2016急危重症的观察与处理幻灯片.pptVIP

被动抬腿试验: 被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。 休克卧位你会做吗？ 如何静脉输液？ 静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行) 濒死状态（Dying） — 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物 急危重症观察与处理 主要内容 什么是危重症？ 危重病人管理 危重症观察与处理 危重患者护理记录单书写 什么是危重症？ 危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。 潜在危重症 潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。 发病急骤，病情危重，预后难料。 国外研究 Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。 国外研究 然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。 国内危重病情分级 Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测； Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测； Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理； Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。 护理人员： 责任护士 护士长 病人： 护理分级 护理措施 危重病人管理 护理人员 是否胜任 对应 病人危重及时调整责任护士 能 力 层 级 弹 性 调 配 工作能力强、临床经验丰富 高层级护士负责 密切观察患者病情变化 护士长 是否知晓 重点护士 重点时段 重点环节 不良事件上报 危重病人 掌握抢救技能 完善护理文书 医护沟通 护患沟通 风险评估与质量控制 各种评估单应用： 1.压疮评估单 2.跌倒/坠床评估 3.管路滑脱评估单 4.DVT评估单 5.其他风险评估：并发症 伤口感染、烫伤等 目标性检测： 1.呼吸机相关性肺炎 2.导管相关血流感染 3.导尿管相关尿路感染 4.意外脱管例数 5.压疮发生率 6.床头抬高正确率 7.口腔护理合格率等 危重病人护理质量质控标准 病情掌握程度 护理措施及并发症预防 生活护理落实情况 治疗急救及时准确 护理记录准确、及时、完整、规范 常见危重症（六衰） 1、脑功能衰竭 2、各种休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭 6、肾功能衰竭 最危急状况呼吸心跳骤停 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、高血压 体温：不升（35℃）或超高（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 180 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时 急危重症的快速观察 要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 血 压 BP blood pressure 生命八征（1）动态监测很重要 1 2 3 4 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 1、体温（T）： 正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 体温低于32℃死亡率100% 2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 小于40次/分 大于180次/分 3、呼吸（R）： 正常 12~ 20次/分； 大于30次/分 深度、节律 4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞90 mmHg 舒张压＞60 mmHg 或平均动脉压 ＞60 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 思考：血压正常就没有休克吗？ 血压下降超过基础值30%应考虑有无休克 皮肤粘膜 skin membrane 生命八征（2） 5 2 3 8 6 7 神 志 C consciousness