《扶持办法》实施细则与流程之一购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务.docVIP

PAGE PAGE 7 深圳市残疾人盲人按摩服务需求申请表 区 街道 社区 姓名 性别 出生年月 残疾证号 残疾类别及等级 工作单位 户籍所在街道 家庭地址 家庭电话 监护人 与残疾人的关系 监护人 电话 申请人服务需求 申请服务类别：□按摩康复 □按摩培训 1、选择“按摩康复”的请选择服务形式： □上门提供按摩服务 □在职康中心盲按室接受按摩服务 病残状况说明： 重点按摩需求： 2、选择“按摩培训”的请填写培训内容： □专业按摩理论知识传授 □按摩操作技能 □常见病的推拿技巧 个人承诺：本人承诺所填报的申请信息属实，若因信息不实造成损失或问题的，由本人或监护人承担相应责任；本人服从服务机构的服务安排，履行协议，在服务中配合盲人按摩师，由本人原因引发事故或问题的，本人愿承担责任。 监护人签字： 申请人签字： 年 月 日 街道残联或职康中心评估审核意见 经核实， 填报的情况□属实（□不属实），身体状况□适合（□不适合）接受□按