医疗机构配置大型医用设备申请及可行性论证报告.doc

PAGE 1 PAGE 3 医疗机构配置大型医用设备 申 请 报 告 申请单位： 昆明市第一人民医院 设备名称：PB840高档呼吸机 填报日期：2008年6月26日 大型医用设备配置申请表 一、申请机构基本情况： 机构名称（全称）： 昆明市第一人民医院 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 昆明市青年路504号 医院等级： 三级甲等 每日平均门诊人次： 2000（人次） 年手术人次： 5000（人次） 医院总床位数： 800（张） 资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）： 计划外医院自筹资金 二、申请设备情况： 设备名称： 呼吸机 主要性能： 拟装备机型： 通过政府招标采购确定机型 人员培训及取得证书情况： 三、与此设备相关（科室）情况： 相关科室名称： 相关科室工作量： 相关设备名称： 相关设备数量： 四、可行性论证报告 在附件中录入 五、申请医疗机构部门意见 设备部门意见: 签章： 年 月 日 财务部门意见： 签章： 年 月 日 院领导审批意