出院准备服务照护需求评价表.PPT

出院準備服務 陳曉蓉 A1209 出院準備服務Discharge planningpreparing service for discharge 透過醫療團隊的合作，協助病人在所需的治療完成時，可以順利且及時的由醫院回到社區或轉介到其他機構接受照顧，做一套持續性照護(continuity of care)計畫。 定 義 : 美國醫院協會 集中性、協調性、跨專業醫療團隊服務的過程。透過醫療照護專業人員、病患及照顧者共同合作，以確保所有病患在出院後均能獲得持續性照護 美國護理學會 持續照護過程的一部份，用來準備病人進入下依個階段的照顧及協助做適當的安排，不管是自我照顧、家人照顧或由有組織的健康照顧提供者來照顧 李世代 包含健康團隊合家屬，透過有計畫、有系統之決策行動，確保健康照護之連續，並能體認潛在之危險性，整合健康照護資源，在人性化之考量及醫療保健生活照護品質及成本效益之訴求下，以最適當的時機，最妥善的資源耗用，將受照顧者安全順利轉往另ㄧ照護單位，尋求個案管理之最佳解決方案 緣起 1968年美國國家衛生諮詢委員會宣示「出院準備服務是病人的權利，且是病患得到最佳健康照護所需之政策」 1972年美國在「社會安全法案」中正式將『出院準備服務』列為特殊的必要條件；減少病患住院天數。 1973列入醫院評鑑項目之ㄧ 目的： 確保病患出院後，依個別需要獲得完整且持續性的照護 縮短住院日數，減少不必要的住院，提升急性病床的使用率。 控制醫療成本，節省醫療費用 減少家屬往返醫院及住家之辛勞 目的（續）： 提供家屬及病患主動參與照護計畫的機會 提供醫療照護品質，增進病患及家屬的滿意度 避免不必要的再入院與急診的就醫頻率 扮演急性醫療與長期照護服務銜接的橋樑 高危險群篩選 24小時內著手進行出院準備服務 1.輕度需求-沒有危險因子、不必轉介 2.中度需求-1-2危險因子、1-2需教育項目 3.重度需求-有很多危險因子及需教育項目，且要轉介 完整性需求評估 病患本身特性-過去病史、心智狀態、IADL、ADL、適應能力、自我照顧能力…… 照顧者特性-健康狀況、照護能力、意願、動機 居住與社會環境特性-家庭環境、經濟與因應能力、支持系統、社區資源 挑 戰 : 提供服務的時間 醫療團隊合作的文化形成 出院準備服務員的準備度 保險規劃的完善度 推動小組會議實景 結構面 出院準備服務小組執行成員 職稱 人數 臨床平均年資 出院準備服務 平均年資 專責醫師 1 10年 8年 專責護理師 10 13年 7年 專責社工師 3 4年 4年 結構面 2005/11/chang 醫療團隊參與人員 主治、住院醫師 護理人員 專科護理師 安寧共照師 社會工作人員 轉介護理師 營養師 呼吸治療師 物理治療師 職能治療師 藥師 居家護理師 其他專科 2005/11/chang 出院準備中心人員工作職掌 護理師 病患後續服務需求評估與諮詢 擬訂轉介計劃 追蹤病患及家屬轉介服務的滿意度 監測轉介機構後續照護的品質 提供合作機構及轉介病患的安排服務 參訪及建構後送轉介資源網 2005/11/chang 出院準備中心人員工作職掌 社會工作人員 清寒家庭經濟能力、資源評估與處理 長期住院病患輔導，共管案與協助處理 追蹤病患及其家屬轉介服務的滿意度 建構社會資源服務網 出院準備服務工作範圍與對象 工作範圍 全院所有住院病患 門、急診轉診病患 合約機構訪視評量 台商醫療轉介服務諮詢 服務對象 符合高危篩檢病患 出院後仍需持續照護病人 高額、長期住院病患 結構面 2005/11/chang 出院準備服務項目 滯院因素評估 特殊個案處理 門診追蹤 日間照護 慢性病追蹤 居家護理 護理之家 安養中心 在宅服務 衛生所聯繫 住院期間出院準備服務 持續探訪及照護指導 協助轉介 後送機構/居家護理/專業探訪... 出院用物準備 住院期間與家屬電話連絡 滯院處理 出院後追蹤 住院期間出院準備 出院準備服務作業流程 入院 高危因 子評估 不需轉介 符合轉介標準 轉介 1.完成出院照護評估 2.擬訂出院指導計畫 3.執行出院護理指導 評估 1.完成病患評估 2.醫療團隊協調溝通 3.擬訂轉介計畫 回家療養 評 估 結 果 回 覆 轉介 滯院 召開個案討論會 重新擬定 出院準備計畫 回家療養 地區區域醫院 居家護理 護理之家 長照照護管理中心 合約安養機構 日間照護中心 追 蹤 評 值 負責護士 24小時內 負責護士 主治醫師 3天內 結構面 1.依綜合結果評估病患現況 2.跟催會診結果 3.擬定初步轉介計劃 (3天內) 轉 介 建 議 評 估 結 果 回 覆 地區區域醫院 轉介 日間照護中心 合約安養機