新版监督检验报告(12号修改单).docxVIP

曳引驱动电梯施工自检报告 使用单位 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别 安装 内部编号 告知书编号 工程地点 检验时间 2017.10.15 填写说明 一、填写要求 1、本自检报告适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号修给单、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号修改单等法规、标准制定。 2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检人员、施工单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。 3、本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 4、报告中除“自检结果”外不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据或者见表x；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检测结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“×”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在自检报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“/或空白（当整项不适用时）”；“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。 二、管理要求 1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。 2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。 3、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 额定载重量: kg 额定速度: 1.0 m/s 层站门数： 5 层 5 站 6 门 开门方向：■中；□左；□右 控制方式： ■集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制 拖动方式：■交流调压调频调速；□交流调压调速；□其他 曳引机型式：■无齿；□有齿；□其他 悬挂装置参数：1:1□ 2:1■ 3:1□ 4:1□ 施工类别：■安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工单位： 开工日期：2017年 8 月 13 日； 竣工日期：2017年 10月 05 日 使用单位： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号修改单、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号修给单的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签字）： 施工单位（盖章） 2017 年 10 月 15 日 信息表 设备名称 曳引式客梯 型号 制造单位 产品编号 制造日期 2107.5 施工单位 项目名称 施工单位许可证号 施工类别 安装 使用单位地址 使用登记编号 使用管理责任单位 使用单位设备编号 使用单位联系人 联系电话 维保单位 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 额定速度 控制方式 ■集选控制；□并联控制；□梯群控制;□其他______ 层站数 5层 5站 6门 安全部件 限速器 型号 出厂编号 制造单位 上行