青海中医院纳入医保支付范围自制制剂医保支付标准140种.DOCVIP

附表 青海省中医院纳入医保支付范围自制制剂支付标准 序号 制剂名称 剂型 规格 批准文号 成本价格 （元） 医保支付标准 （元） 批准文号有效期 1 糖肾Ⅰ号 合剂 250ml/瓶 青药制字35.61 37.39 2020年3月28日 2 消脂饮 合剂 150ml/袋 青药制字13.34 14.01 2020年3月28日 3 风寒咳嗽饮 合剂 250ml/瓶 青药制字24.13 25.34 2020年3月28日 4 风寒感冒饮 合剂 250ml/瓶 青药制字13.55 14.23 2020年3月28日 5 慢阻固本丸 丸剂 9g×10丸/盒 青药制字56.62 59.45 2020年3月28日 6 强心回厥汤 合剂 500ml/瓶 青药制字46.66 48.99 2020年3月28日 7 和胃止痛散 散剂 100g/瓶 青药制字47.80 50.19 2020年3月28日 8 复方三七痛经胶囊 胶囊剂 0.4g×50粒/瓶 青药制字16.55 17.38 2020年3月28日 9 祛风通痹胶囊 胶囊剂 0.4g×50粒/瓶 青药制字62.13 65.24 2020年3月28日 10 舒胃胶囊 胶囊剂 0.3g×40粒/瓶 青药制字27.00 28.35 2020年3月28日 11 鼓胀胶囊 胶囊剂 0.4g×40粒/瓶 青药制字33.86 35.55 2020年3月28日 12 益肾化瘀健脑Ⅱ号 胶囊剂 0.4g×150粒/瓶 青药制字40.54 42.57 2020年3月28日 13 益肾化瘀健脑Ⅲ号 胶囊剂 0.4g×150粒/瓶 青药制字42.31 44.43 2020年3月28日 14 消银1号 胶囊剂 0.4g×100粒/瓶 青药制字21.88 22.97 2020年3月28日 序号 制剂名称 剂型 规格 批准文号 成本价格 （元） 医保支付标准（元） 批准文号有效期 15 通便胶囊 胶囊剂 0.4g×50粒/瓶 青药制字51.75 54.34 2020年3月28日 16 补脾益肠胶囊 胶囊剂 0.4g×40粒/瓶 青药制字33.16 34.82 2020年3月28日 17 酒肝胶囊 胶囊剂 0.3g×40粒/瓶 青药制字37.53 39.41 2020年3月28日 18 复萎灵胶囊 胶囊剂 0.45g×30粒/瓶 青药制字33.28 34.94 2020年3月28日 19 Ⅰ号癣药水 酊剂 100ml/瓶 青药制字16.47 17.29 2020年3月28日 20 除湿膏 软膏剂 30g/盒 青药制字12.23 12.84 2020年3月28日 21 慢肾衰Ⅱ号灌肠液 灌肠剂 250ml/瓶 青药制字18.10 19.01 2020年3月28日 22 固本合剂 合剂 500ml/瓶 青药制字48.39 50.81 2020年3月28日 23 益气增液合剂 合剂 500ml/瓶 青药制字46.88 49.22 2020年3月28日 24 腮腺宁合剂 合剂 500ml/瓶 青药制字27.93 29.33 2020年3月28日 25 过敏煎 合剂 500ml/瓶 青药制字27.01 28.36 2020年3月28日 26 牙痛安合剂 合剂 500ml/瓶 青药制字29.58 31.06 2020年3月28日 27 润肠通便饮 合剂 500ml/瓶 青药制字35.26 37.02 2020年3月28日 28 颈椎丸 丸剂 9g×10丸/盒 青药制字65.53 68.81 2020年3月28日 29 益肾健步丸 丸剂 9g×10丸/盒 青药制字61.50 64.58 2020年3月28日 30 乳腺小叶增生丸 丸剂 9g×10丸/盒 青药制字30.55 32.08 2020年3月28日 31 骨质增生消痛丸 丸剂 9g×10丸/盒 青药制字29.22 30.68 2020年3月28日 序号 制剂