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创建三级甲等综合性医院 工作体会 二、扎实有效的创建活动 2010.07-2011.07——解读评审标准阶段 2011.07-2011.08——学习动员、自查整改阶段 2011.08-2011.09——整改提高阶段 2011.09-2011.10——督查促进阶段 2011.10-2011.11——查缺补漏阶段 2011.11.10、2011.11.11——准备“迎评”阶段 为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组 ，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。 3、奖惩规定 制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。 通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从 2011年9月住院患者抗菌药物使用强度（平均DDD值）为41.65，基本达到卫生部要求。 2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。 为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。 《三级综合医院评审标准》结构合理，指标体系完整，体现了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，结合了我国的实际，体现了我国传统仁爱思想：“医乃仁术”、“普救含灵” ，如公益性、绿色通道和医患沟通等。检查方法科学实用，可操作性强，体现了编纂者的渊博学识和睿智，是一部好的“医院法典”。为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院分阶段、分层次的对全员进行了培训，“引进来、走出去”，邀请国内知名专家到院内授课、组织人员到国内外知名医院参观、学习，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要求。 医院等级评审办公室根据迎评工作领导小组的要求，结合各部门职责，对评审标准进行了系统分工，并提出要求，根据评审标准逐条准备支撑材料。医院先后学习准备了五个版本的评审标准资料。 * 医务部 汇 报 提 纲 初衷 1 2 准备 一、初衷：历次洗礼 医疗质量管理效益年 医院管理年 大型医院巡查 医疗质量万里行 平安医院 百姓放心医院 量的积累 质的飞跃 ISO9000 JCI 等级评审 98项 三级管理体系：医院 部门 科室 组织体系 （一）健全组织、明确职责、奖惩到位 目标体系 质量保证制度 诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项） 监管机制 科室上报 部门检查及指标分析 院级检查及指标分析 投诉、举报 院务会汇报（月、年） 科主任例会通报（月） 奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核 1、制订《迎接医院等级评审工作方案》 医院“迎评”工作领导小组 医疗服务管理组 医疗质量管理组 行政后勤管理组 教学科研管理组 各科室、护理单元 院领导、职能部门 等级评审联络员 医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医务部 病案质量管理委员会 输血管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 护理部 感染管理科 设备部 保卫部