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PAGE 4 PAGE 6 柳州市国有投资房屋建筑和市政 基础设施工程预选承包商申请表 申 报 类 别： 申 报 企 业： （公章） 申报企业法定代表人： （签名） 填 报 日 期： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人×××（法定代表人）××××××（身份证号码）郑重声明，本企业此次所填《柳州市国有投资房屋建筑和市政基础设施工程预选承包商申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时同意将本企业申请表及附件材料的全部内容对社会公布，接受社会监督。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次预选承包商申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律及规定给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （单位公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 固定和移动 电话号码 营业执照 注册号 企业组织机构 代码 企业资质类别 资质 等级 资质证书号 企业成立时间 首次取得 资质时间 现有资质 取得时间 安全生产 许可证编号 安全生产 许可证有效期 至 年 月 日 注册资金 万元（以建筑业企业资质证书上的为准） 详细地址 法定代表人 联系电话 企业银行信用等级 质量认证体系 营 业 范 围 主营： （以企业资质证书为准） 兼营： （以企业资质证书为准） 二、柳州市外来企业在柳分支机构情况 （外来企业填写） 分支机构 名称 联系电话 （传真号码） 法人代表 分支机构 负责人 固定和移动 电话号码 在柳工商营业执照注册号 工商注册时间 年 月 日 在柳税务 登记证号 税务登记时间 年 月 日 在柳分支机构详细地址 在柳分支机构固定办公场所面积 m2 填表说明：1、“分支机构名称”一栏与在柳工商营业执照的名称一致； 2、“在柳分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合同一致。 三、企业生产经营状况表 注册资本 实收资本 资产总额 国有资本 固定资产 法人资本 流动资产 个人资本 负债总额 港澳台商资本 净资产 外商资本 企业总收入 固定资产年折旧额 建筑总产值 劳动者报酬 利润总额 生产税净额 所得税 营业利润 净利润 建筑劳动生产率 净资产收益率 资产负债率 主要机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人 注：1、企业财务状况以企业最近年度统计数据为准，将抽查企业最近年度财务审计报告。 2、将抽查企业主要机械设备原始发票及凭证。 3、外来企业填写分支机构信息。 四、企业专职技术人员（持证上岗）名单 序号 姓名 身份证号码 学历 职称 证书类别 证书编号 发证日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 … …… …… …… …… …… …… 注：1、注册地为柳州的企业需提供本企业所有在职人员持证人员名单；2、注册地非本市的企业需提供拟安排在柳州工作的人员名单；3、附件资料中人员的证明材料的排放顺序同本表；4、将抽查表中人员的社保缴费情况。 五、企业工程业绩情况一览表 序号 工程名称 工程结算价 项目经理 所在城市 竣工日期 获奖情况 注：1、填写近三年广西区内本类业绩项目。2、本表格须提供相关支撑复印材料，备原件待查。 六、其他材料 注：本表材料可依据桂建管【2011】59、66号相关要求填写。 七、有关部门审查意见 资格审查委员会意见 资格审查委员会（代章） 年 月 日 建设行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 备注