D二聚体和FDP测定的临床意义.docVIP

二、D-二聚体和FDP测定的临床意义　　D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXⅢa交联形成纤维蛋白后，再经纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，其水平的升高表明存在继发性纤溶亢进（如DIC）；FDP反映血循环中纤维蛋白和/或纤维蛋白原，在纤溶酶作用下所产生的多种碎片的含量，其水平的升高表明机体纤溶活性亢进（原发性纤溶和继发性纤溶）。D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义。 　　必须指出，深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）是同一疾病静脉血栓（VTE）在不同脏器中的表现。临床上，在诊断DVT时必须要考虑PTE，在诊断PTE时必须要考虑DVT，防止漏诊和误诊。 VTE患者对D-二聚体检测具有高敏感性（82%~100%），但特异性不高（32%~52%），故不能单凭D-二聚体水平升高来诊断VTE。然而，D-二聚体水平正常或低于临界值，患VTE的可能性极小，D-二聚体检测的价值就在于其有高度阴性预测值（NPV），达到99%～100%，可安全地排除VTE的存在。D-二聚体检测与VTE临床危险度评分结合应用更具合理性，它对排除中度/低度危险性的　　VTE更具有价值，而对高度危险性的VTE意义较小。D-二聚体检测阴性患者，仍有极少数患者（＜2%）伴静脉血栓，其原因是血栓体积很小/远端小血栓，放射线/超声检查出现阳性，临床表现与标本采集时间相隔太长（＞14天），纤溶活性降低。　　D-二聚体检测阳性患者不一定就有VTE，因为D-二聚体对VTE不具有特异性和阳性预测值（PPV）；而有高度敏感性和阴性预测值（NPV）。D-二聚体阳性可见于感染、炎症、创伤、手术、肝病、冠心病、脑卒中、DIC、孕妇、癌症、溶血栓治疗、老年（＞75岁）等。　　区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-二聚体水平恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-二聚体水平正常，可排除复发VTE的可能性。1、 用于排除深静脉血栓（DVT）　　深静脉血栓（DVT）是临床常见的静脉系统疾病，主要原因是凝血因子的活化、静脉血流的瘀滞和静脉内膜的损伤，而导致血液非正常地在深静脉内凝结，多见于下肢静脉，临床表现常有肢体疼痛、肿胀、浅静脉曲张等症状，若下肢深静脉及主要分支广泛性阻塞，则会发生静脉性坏死，全身反应强烈，甚至引起休克，若不能及时诊断和处理，后果极其严重。　　静脉血管造影是最早应用于诊断DVT的方法，现在仍是诊断DVT的金标准。目前应用较多的是一些非侵袭性的诊断方法，如静脉加压超声（CUS）、CT和磁共振（MR）等。D-二聚体检测安全、简单、快速、经济、敏感性高。对于临床疑似DVT患者，需联合采用DVT Wells临床危险度（PCP）评分法和D-二聚体检测进行排除诊断。如果Wells评分预测可能性为中、低度，D-二聚体小于临界值的患者，则可以排除DVT；若Wells评分属于高度，需结合CUS、CT等综合考虑而做出判断，必要时施行静脉造影进行确诊，可以使整个诊断程序更安全、有效。可疑DVT的诊断程序见图3。 2、 用于排除肺血栓栓塞（PTE）　　肺血栓栓塞（PTE）是由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，常可致血栓栓塞性肺动脉高压，右心心功能不全，心肌缺血，诱发心绞痛以及呼吸功能不全，肺梗死等疾病。　　由于PTE易与其他疾病相混淆，临床表现缺乏特异性，常导致临床漏诊与误诊。因此，PTE的诊断仅凭临床表现是不可靠的，诊断的〝金标准〞是肺动脉造影。以前常用肺通气/灌注（V/Q）闪烁扫描诊断PTE。近来，螺旋CTPA和MRPA等方法在PTE诊断中使用越来越多。　　D-二聚体检测对PTE非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90％-95％。Wells PTE评分法和D-二聚体检测同样也可用于PTE的筛选诊断。可疑PTE的诊断程序见图4。3、 在DIC诊断中的意义　　弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓-出血综合征，大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。　　在DIC诊断中，一般实验指标不特异性或不敏感，表4比较不同检测指标在DIC诊断中的性能。纤溶系统激活是诊断DIC的重要指标之一，由表4可知，D-二聚体和FDP的诊断效率远远高于PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原和TT等。