楚州医院检验科三级医院复审目录.docVIP

十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.16.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.16.1.1 临床检验项目满足临床需要。 C-1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 C-1 淮安市楚州医院检验科组织结构图 C-2.开展检验项目满足临床需要。 C-2 见淮安市楚州医院检验科诊疗目录(单独文件夹) C-3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 C-3 检验项目的临床意义（见临床医生手册） C-4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 C-4 见临床医生手册及诊疗目录（单独文件夹） C-5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的“委托服务协议”，有质量保证条款。 C-5 迪安医学检测中心有限公司简介(协议书见诊疗目录文件夹) B-1.每年都有为临床推出新项目录。 B-1 楚州医院检验科近三年来开展的新项目目录 B-2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持 B-2 见微生物鉴定和药敏报告 A-1.以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 A-1 见每季度楚州医院感染监控信息报告手册 A-2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 A-2 见4.16.6检验医师活动记录本及参加临床交流登记簿 4.16.1.2 能提供 24 小时急诊检验服务。 C-1.能提供24小时×7天检验服务。 C-1 急诊检验制度及门急诊检验室排班表 C-2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 C-2 见4.16.6检验医师活动记录表 C-3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 C-3 急诊检验制度 B-1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 B-1 急诊项目目录 B-2.急诊检验项目在规定时间内报告。 B-2 淮安市楚州医院检验结果报告时限（TAT）一览表 A-1.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的急诊测定，满足临床危急情况下诊疗需求。 A-1 淮安市楚州医院检验急诊检验项目表 A-2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 A-2 检验科临床满意度调查总结 4.16.1.3 实施危急值报告制度。 C-1.有危急值报告制度与报告流程。 C-1 临床危急值报告制度及报告程序 C-2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 C-2 危急值项目列表和范围 B-1检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 B-1 检验科工作人员危急值报告项目和范围的培训记录 A-1有完整的危急值报告登记资料。 A-1 见生化室及门急诊危急值报告登记本 4.16.1.4 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 C-1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 C-1 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 C-2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 C-2 仪器、试剂三证资料表（三证见单独文件夹） C-3.检验收费经过物价部门核准。 C-3 检验项目物价部门价格调查表 C-4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急 检测能力和技术储备。 C-4 临床基因诊断试验上岗证及江苏省H7N9分子检测专项培训班会议纪要 分子生物学开展项目目录 C-5.相关人员知晓履职要求。 C-5 职责授权书 B-1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 B-1 职能部门对项目仪器试剂管理督查表 B-2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及 参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 B-2 部分项目的方法学验证 A-1.仪器、试剂三证均在有效期内。 A-1 仪器、试剂三证资料表（三证见单独文件夹） A-2.项目收费规范，无违规收费。 A-2 检验科2013-2014年价格管理检查情况报告 4.16.1.5 有新项目审批及实施流程。 C-1.有新项目审批及实施流程。 C-2.新项目开展应至少包括以下几个步骤: C-1 新项目审批及实施流程 C-2.新项目开展应至少包括以下几个步骤: （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 新项目的开展前搜集的资料 （2）征求相关临床科室专家意见。 新项目开展申请表 （3）评估新项目开展的意义。 新项目开