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抗凝剂的合理应用 首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 崔文英 要进行血液透析，必须建立体外循环。 为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。 一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝，以免引起或加重出血 。 常用的抗凝剂分为 凝血因子阻制剂（以肝素为代表）： 肝素：使抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活化。 枸橼酸：与钙形成复合物。 凝血酶拮抗剂：MD 805。 蛋白分解酶阻滞剂：FUT-175。 常用的抗凝剂分为 血小板机能抑制剂（以前列腺素制剂为代表): 前列腺素制剂：PGI2、PGD2。 前列腺素衍生物：OP-41483、OP-1206。 目前使用广泛的有肝素、低分子肝素、枸橼酸钠。 肝素 肝素是一种阴离子硫酸粘多糖，存在于哺乳动物组织中，首先从肝脏内提取出来，故名肝素。 其分子量约为6000—25000，不能通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。 静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30—120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小时内排尽，它分子量较大，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。 抗凝作用 肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程，肝素分子中含有许多硫酸根，是一个高度带有阴电荷的化合物，这种带电性是其抗凝作用的基础。 干扰凝血过程的几个环节 1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。 肝素的抗凝活性因脏器来源而异 　每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。 肝素抗凝活性测定方法 试管法凝血时间（LWCT） 原理：全血凝固时间是血液从血管抽出后在玻璃试管内 　　　　　凝固所需要的时间，用来测定被激活的整个内源 　　　　　性凝血系统的活性，常用来监测肝素抗凝治疗。 方法：取8×100mm干燥清洁玻璃试管一支，抽血0.5-1ml，取下针头，沿管壁慢慢注入试管内，勿起泡沫。 　　　　　3分钟后每隔30秒倾斜试管一次，直到血液凝固为止。此试验通常在室温下进行。 全血部分凝血活酶时间（WBPTT） 原理：基本上同血浆复钙时间，其血小板浓度可通过在血小板少　　　　　　　的血浆中加入适量的磷脂（血小板代用品）来调节，用以测定整个内源性凝血系统的活性。 方法：小试管内加部分凝血活酶试剂0.2ml，再加0.4 ml血混匀，放在37度温箱中30秒钟，然后每5秒钟倾斜一次试管直至血液凝集。重复一次，取两次平均值，同时做正常对照。 应取A端血，因是了解患者凝血状态而非体外循环的凝血状态。 　 采血后尽可能立即化验，以减少玻璃面的活化作用。 活化凝血时间（ACT） 与WBPTT试验相似，可重复性低于WBPTT，尤其在血肝素水平较低时。 若应用可自动倾斜试管 和监测血块形成的设备，则可提高WBPTT和ACT的标准化和可重复性。 透析中目标凝血时间 应达目标 试验 基础值 透析中 80% 透析结束时40% WBPTT 60-85s 120-140 85-105 ACT 120-150s 200-250 170-190 LWCT 4-8min 20-30 9-16 肝素的副作用 高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。 骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。 出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克.血小板减少、发热。 使用方法 全身肝素化法 适用于无出血倾向和无心包炎患者。 全身肝素化技术 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30分钟或1小时停用。 WBPTT 或ACT为基础值的180%， LWCT 在20-30分钟内。 Ⅱ.肝素间歇给药法：开始首次剂量，每小时监测凝血时间，若WBPTT 或ACT少于基础值的150%或LWCT<20min则追加肝素。 边缘肝素化法（小剂量间歇肝素化法）：适用于某些有轻度出血倾向的患者，首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少，使试管法凝血时间（CT）保持在9-16分钟直至透析结束，根据CT给肝素。 调整肝素剂量的指征 增减首剂量：根据基础出 、凝血时间，透析时间调整首剂量。 肝素输注速度的 确定和调整:与WBPTT 或ACT的延长量直接相关