心源性脑栓塞幻灯片.pptVIP

心源性脑栓塞患者的护理 病例 :患者男，45岁。主因“右侧肢体无力伴意识不清5小时” 急诊以“脑栓塞”收入院。患者5小时前坐公车时突发右侧肢体无力，不能站立，无呕吐，遂就诊于急诊科。既往史：心房纤颤病史2年。 心源性脑栓塞患者的护理 一、诊疗过程中的临床护理 1、诊疗情况 入院后查体：体温36.9℃，心率107次/分，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压125/87mmHg，神志处于昏睡状态，格拉斯哥评分9分，言语不清，吞咽障碍，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，左侧巴宾斯基征阳性，双侧上肢针刺痛觉敏感。行磁共振（MRI）检查提示左侧大、中动脉供血区梗死，面积1/3脑叶。 思维提示 1.脑栓塞的发生占脑梗死的15~20%，房颤是心源性脑栓塞最常见的一种。当脑梗死伴有房颤时常伴有昏迷、偏瘫等症状，因此护士应动态观察患者意识以及肢体的肌力变化，防止出现高颅压脑疝。 2.脑栓塞患者出现吞咽障碍，可导致营养缺乏、电解质紊乱等，易导致病情加重。提示应做好营养支持的护理。 心源性脑栓塞患者的护理 2、护理评估 患者发病急骤，初期即表现意识障碍，吞咽功能障碍，应评估患者吞咽能力，同时注意观察患者意识、肢体变化，警惕脑水肿出现脑疝。 护理思维与实施方案 P１：警惕脑疝发生 （１）．护理目标：患者发生颅内压增高症状时被及时发现，及时得到有效救治。 护理措施： ※监测生命体征每２小时一次，尤其是呼吸、瞳孔、血压、意识状态的改变。 ※定期评估患者肢体运动情况。 ※密切监测，遵医嘱准确给予脱水治疗，以 护理思维与实施方案 减轻脑水肿。 ※排除引起颅内压增高的诱发因素，如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。 P2：GCS评分９分，伴有吞咽障碍，给予管饲营养 （１）护理目标：患者住院期间得到安全的喂养，不出现显性误吸 护理思维与实施方案 住院过程中 诊疗情况：入院第2天给予患者行腰椎穿刺术，腰穿压力150mmH2O,脑脊液清亮无色，腰穿术后给予去枕平卧4-6小时。并给予20%甘露醇，甘油果糖等脱水降颅压，头孢哌酮舒巴坦钠抗炎，奥扎格雷钠、银杏叶提取物（舒血宁）等抗凝及改善脑循环等对症药物治疗，同时给予肠内营养乳剂（TP-HE，瑞高）、肠内营养多聚合剂（能全力）等肠内营养制剂持续泵入。5天后，患者神志转清，言语欠清晰、吞咽评估时，应用洼田饮水试验评定后为2级，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。遵医嘱拔除胃管，给予半流饮食。 住院过程中 当天夜间，患者突然出现大汗、心率增快到170-190次/分，脉率150-170次/分，呼吸32-44次/分，血氧饱和度92-95%，主诉心慌、憋气，医生立即行床边心电图，显示为心房颤动。遵医嘱给予胺碘酮静脉推注，但是心率未见明显下降，后立即给予中心静脉导管置入，继续胺碘酮持续静脉泵入，12小时后，心率下降至92~110次/分.脉率76~100次/分，呼吸19~28次/分，血氧饱和度95~100%，后停止胺碘酮静脉泵入，改为华法林及低分子肝素进行治疗。患者住院期间得到安全的喂养，不出现显性误吸。 思维提示 3.脑脊液检查时正常压力为70-180mmH2O如果压力增高将提示患者可能出现脑水肿，因此患者发病早期，颅内压增高的监测显得非常重要。 4.心房颤动是临床上最为常见的持续性室上性心律失常，每班护士应观察患者房颤的发生，警示突发心律失常。 5.盐酸胺碘酮为纠正阵发性心房纤颤进行心 思维提示 律转复的药物，应正确给予药物的应用，注意不良反应的发生。 6.患者应用低分子肝素治疗，提示护士须规范注射。 7.患者右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，提示患者易出现坠床、磕碰伤等不良事件。 住院过程中 护理评估 患者突然发房颤后，应评估再次出现血栓发生的情况。尤其有无意识、生命体征、四肢肌力的改变。同时做好安全护理。 护理思维和实施方案： P1：再次出现栓塞 ：患者突发心房颤动 护理目标：患者住院期间避免再次发生栓塞。 护理措施： ※正确评估患者心率变化，并立即遵医嘱给药。 患者突发心房颤动再次出现栓塞的护理措施 ※观察患者有无意识障碍、肢体瘫痪加重。 ※翻身动作轻柔，减少震动，避免栓子脱落，必要时给予床边心电监测。 ※遵医嘱正确使用抗凝药物。 住院过程中 P2：用药的安全护理-患者住院期间使用多种药物 护理目标：患者住院期间保证药物正确使用应用。 护理措施： 了解各种药物的性质及作用。 掌握各种药物之间是否存在禁忌及药物不良反应。 住院过程中 使用各种药物前应保证输液管路通畅。 胺碘酮药物配制时应注意用5%葡萄糖进行稀释，禁忌用盐; 使用时注意用非聚氯乙烯容器，因聚氯乙烯容器可吸附药物，2小时内可损失10%，避免药效降