护理风险评估量表幻灯片.pptVIP

疼痛评估量表 三 疼痛评分时机 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。 四 镇痛效果的评价 完全缓解：疼痛完全消失。 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。 无效：疼痛没有减轻。 新观点 疼痛是不需要忍耐的。 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘ 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。 疼痛是病人的第五生命体征。 卫计委即将出台行业标准。 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 一 评估项目 （四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。 1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。 一 评估项目 （五）营养：通常的摄食情况。 1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。 2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。 一 评估项目 （六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。 注：该项最高得分为3分。 二 评分要求 1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，≦12分为高度危险，≦14分为中度危险，即要运用评估量表。 2、高危人群包括：年老体弱、病情危重、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、肌体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿：大小便失禁、出汗、创面渗液）、使用镇痛药。 3、高危风险患者不再定时（每周）复评，只在有可能增加或降低压疮风险时及时评估。 三 难免压疮申报 必须具有必备条件加一项或以上的选择条件才能申报。 必备条件：强迫体位，严格限制翻身（如患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命体征不稳定、须取特定体位者）。 可选择条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。 24小时内上报。 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 一 进食： 完全独立（10分）：能使用任何装置独立进食。 需部分帮助（5分）：如夹菜、盛饭、切面包等。 需极大帮助（0分）：需依赖他人。 洗澡： 完全独立（5分）：自理 需部分帮助（0分）：依赖他人 修饰： 完全独立（5分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等 需部分帮助（0分）：需要帮助 穿衣： 完全独立（10分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿鞋等。 需部分帮助（5分）：需要帮助，但在适当的时间内能完成一半的工作。 需极大帮助（0分）：依赖他人 控制大便： 完全独立（10分）：能控制。 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每周小于1次）或需要器具帮助。 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷。 控制小便： 完全独立（10分）：能控制或能使用集尿器 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每天小于1次）或需要器具帮助。 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷或需由他人导尿。 如厕： 完全独立（10分）：自理。 需部分帮助（5分）：解衣或便后处理时需要部分辅助。 需极大帮助（0分）：依赖他人。 床椅转移： 完全独立（15分）：自理。 需部分帮助（10分）：需要小量（1人）帮助或监督。 需极大帮助（5分）：能坐起，但需要大量