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内部资料
江 苏 省 中 医 院
一、患者资料
姓名
住院号
性别
病区
年龄
床号
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
蛋白质（g/L）
临床诊断
二、疾病状态
疾病状态
分数
若“是”请打钩
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
颅脑损伤、骨髓抑制、加护疾患（APACHE＞10分）
3
合计
三、营养状态
营养状态
分数
若“是”请打钩
正常营养状态
0
3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%
1
2个月内体重减轻＞5%或BMI
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