急性胸痛的临床思路与处置1111幻灯片.pptVIP

（4）β受体阻滞剂：通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔，常用的剂量为25-50mg，每日2或3次；阿替洛尔6.25-25mg每日2次β受体阻滞剂的禁忌症为：心率60bpm；收缩压90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ级）；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良； （5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。 ，一般来说AMI早期ACEI应从小剂量开始逐渐增加剂量，例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量，1天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5mg-25mg每日2-3次。对于4-6周后无并发症或无左心室功能障碍的患者，可以停服ACEI；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应相应延长。禁忌证：AMI急性起收缩压90mmHg；临床出现严重肾功能衰竭（血清Cr265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；对ACEI类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。 （6）钙拮抗剂：在AMI治疗中不做为一线用药。 7）洋地黄制剂：AMI24小时内一般不使用洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。 （8）其它镁：AMI早期补镁治疗是否有益，目前仍无定论，因此目前不主张常规补镁治疗。 （9）做好冠心病二级预防 谢谢！ 并不是每一名患者都需要做胸部放射检查。如果病史、症状典型，心电图有动态变化，急性心肌梗死诊断即可成立，此时需要迅速开通“责任血管”，而外出行胸部放射检查会增加患者的危险，延误治疗时机。 但是如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失，胸部放射检查（胸部CT或胸片）是必须完成的内容。另一方面，在大部分医院，患者需要离开急诊室进行放射检查，一定要充分评估外出检查的风险。如果没有急性气胸的表现，一般而言，胸腹部的影像检查（X线，超声）建议放在血液化验结果回报以后再做。这样可以对病情有一个比较全面的了解，做影像检查也会有的放矢。 在安排血液化验时，也应结合患者的病史与临床表现有所侧重。应当特别注意敏感性与特异性的选择。例如乳酸脱氢酶（LDH）在心肌梗死中升高，但是LDH升高在相当多的引起胸痛的疾病同样存在，因此，胸痛患者检测LDH既不能排除诊断，也不能确定诊断，只是对诊断有“参考意义”，作用还十分有限。类似这种指标，在急诊科尽量少开展，以减少患者在就诊过程中不必要的医疗支出。 虽然CK-MB是心肌的特异标记物，但正常人可能有5U/L的MB，可占总CK的5％。在横纹肌损伤引起的胸痛（肋间肌损伤）时，CK明显升高，CK-MB也会随之升高，但比例依然不超过5%-8%。因此在检测CK-MB时，应同时检测CK，重点观测它们的比例。在某些腺癌中，还会出现CK-MB大于CK的现象，这主要是两种酶的检测方法不同，肿瘤分泌的蛋白形成干扰。 肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物。有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大；特异性，敏感性均优于肌酸激酶（CK）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现（无尿，少尿或尿蛋白），应同时查肾功能。因为TNT或TNI均由肾脏排泄，在肾脏清除率降低的情况下，TNT会升高，但一定不代表心肌损伤。多次复查TNT有一定的意义。但这往往需要数小时后才能有结果 急诊医生应当认识到，所安排的检查是确定性检查还是排除性检查。如果是排除性检查，是否有更安全的其它方式替代？例如，胸痛患者来诊后心电图发现有SIQIIITIII，不能除外肺栓塞。下一步应安排何种辅助检查？因为D-二聚体阴性预测值为99%，虽然肺动脉增强CT可以明确证实是否存在肺栓塞，但是权衡安全性、效率和费用等因素，这时应首先选用血清D-二聚体检测。 如果拟行的检查是确定性检查，例如主动脉夹层发展迅猛，病情可能突然恶化，甚至导致患者死亡，但如果不做增强CT扫描，无法明确夹层类型，也就无法手术治疗。外出进行增强CT扫描前，需做好充分的准备，控制好血压、心率，向家属谈话、签字，准备好复苏的药物。但是，从另一角度讲，如果患者一般状况不能耐受手术，或者家属没有手术意愿，那么就要重新评估是否应当冒风险做增强CT。 某些检查虽然是确定性检查，但如果它能够确诊的疾病，并不是需要紧急处理，一般不需要在急诊做类似的检查。例如，食管滴酸试验或食管24小时pH监测可确诊反流性食管炎引起的胸痛。但是如果患者的病史及体征使得接诊医生觉得有必要做这项检查，急诊医生最好的处理方案是先缓解症状。 对不能