电子病历书写暂行规定.doc

PAGE PAGE 1 西安交通大学医学院第一附属医院 电子病历书写暂行规定 我院His二期系统运行后，为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据医疗文书管理方面的相关规定和要求，制定我院电子病历书写暂行规定如下： 一、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入HIS二期系统，进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。 2、电子病历运行后，要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝错误，确保每一份病历质量都能达标。 3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、中医科、康复中心、精神科等病历书写格式模板，格式模板不允许私自创建或更改，以保证全院病历格式的统一。 4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版组套。以方便医师参考。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写（包括住院证）。 二、具体书写要求： （一）、医嘱书写要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。 2、医嘱必须在护士审核后方可打印，原则上为写满一页打印一页。特殊需要时，医嘱一页未写满时可进行打印。 3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名（如当事护士不在班，统一由护士长签名），签名的位置在机打名字的下面。不能用“、、、”代替签名。 （二）、入院记录（住院病历）书写要求： 1、要求在规定的时限内完成，并及时打印。（神经内科、神经外科此项目共计6页，准许正反两面打印，要求顺序正确）。 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写统一格式：举例13/4-6/28/50（2005.7.25），13表示初潮年龄，4-6表示经期，28表示周期，50表示绝经年龄（针对绝经妇女），（2005.7.25）表示末次月经日期（针对未绝经妇女）。 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、入院诊断和初步诊断一致时，只填写初步诊断，如果不一致，可在右下方框内输入入院诊断，如果有修正诊断，可在左下方框内输入修正诊断。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类（ICD-10）的要求，以便准确编码。 8、医师签名：分别填写住院医师、主治医师；如果为主治医师亲自书写的入院记录，住院医师签名栏可填写“—”。手写签名位置在打印体的右侧。 （三）、病程记录书写要求： 1、日期时间书写统一格式：举例：2008－7－21 10:32am 2、第一次的病程记录统一标识为：首次病程记录，要求书写位置居中且与时间在同一行。其他不再标示“病程记录（一）、病程记录（二）”等。 3、上级医师查房意见仍按既往规定的格式标识，要求位置居中。 4、正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格书写。 5、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置：统一在打印体的右侧。 书写格式举例如下： 2008－7－21　10:32am　　　 首次病程记录 　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ。 王信哲ｘｘｘ/李俊涛ｘｘｘ 2008－7－22　　　　 主治医师查房意见 　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ。 王信哲ｘｘｘ/李俊涛ｘｘｘ 2008－7－24　　　　 副主任/主任医师查房意见 　　ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ。 赵浩然ｘｘｘ/李俊涛ｘｘｘ 6、病程记录原则上要求写满一页打印一页。（特殊情况：如病人放弃/拒绝诊治需签字、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容可以续写续打），手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术后的病程记录可续写续打。 （四）、会诊书写