电子住院病历管理规定(试行).doc

电子住院病历管理规定（试行） 第一条 为促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。 第三条 电子住院病历的建立 （一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。 （二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。 （三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。 （四）建立电子病历的医务人员应取得卫生行政部门规定的书写病历资格。医务人员必须严格保存和维护自己的登录用户名和密码，密码至少6位数，最好不定期更换，并且不得以任何形式向他人泄露和公开。系统使用完毕和离开电脑时，要立即退出系统，防止他人非法使用系统，出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人自己承担。 （五）医务人员认真检查系统自动生成的病历内容，电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。内容应当按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。医务人员不能随便打印或泄露电子病历内容，作废或打印失败的病历纸必须立即销毁。 第四条 电子住院病历的格式要求 （一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 （二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，行间距1.0，页眉及页脚格式、字体由医疗部和信息中心统一制定 。 （三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***副主任医师查房记录、首次病程记录等” （四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名后面由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。具有手写签名的打印病历才具有法律效力。 （五）入院记录、手术记录、讨论记录、沟通记录、出院记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 （六）书写内容保持连贯，所有书写内容页内不得空行、空格。 （七）如有多个诊断，应该分行标号书写。诊断名称使用“疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）”中的规范名称。手术与操作名称使用“国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）”中的规范名称。 （八）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 （九）入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 （十）医务人员在电子病历中打印出医疗知情同意书内容后与患方沟通，要求患方在知情同意书中注明意见并签字后放入病历中保存。 （十一）出院记录在病人出院时填写，填写完毕后打印2份，医务人员手工签名，1份存病历中，1份给病人保存。 （十二）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，记录完成后书写人员要对记录进行复核。病历打印前打印人员要进行打印预览。病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。 第五条 电子住院病历的签收 （一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。 （二）实习医务人员、试用期医务人员书写的内容，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。 第六条 电子住院病历的完成时限 （一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。 （二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （三）其他内容按照“山东省病历书写基本规范（2010版）“执行。 （四）医务人员严格按规定时限完成病历打印并手签名。 （五）科室完成病历初审后及时送交病案室。 第七条 电子病历修改 （一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 （二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 （三）电子病历修改时必须标记准确的时间。 （四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。修改后要注明修改日期。 （五）