中医优势病种培育项目申报书.DOC

PAGE 4 - 附件3 中医优势病种培育项目 申 报 表 病种名称： 单位名称： （盖章） 项目负责人： 通讯地址： 邮政编码： 电子邮件： 联系电话： 单位传真： 上海市卫生和计划生育委员会 上海市中医药发展办公室 2017年9月 一、医院情况（各项数据未特指年份的以2016年度统计） 医院等级 核定床位总数 张 年门急诊量 人次 门急诊均次费用 元 年出院人次 人次 住院均次费用 元 床位周转率 人次/年 平均住院日 天 门诊中医治疗率 ％ 病房中医治疗率 ％ 中药饮片品种 种 自制中药制剂品种 种 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％，中药成药占 ％ 注：社区卫生服务中心可不填报病房数据。 二、优势病种情况 优势病种基本情况 所在科室： 是否区级及以上重点专科/学科： 门诊诊室：? 共享： （间）、面积： （M2）/ ? 专用： （间）、面积： （M2） 病房床位： （张）?共享 / ?专用 该病种院内中药制剂：　　种（需获相关部门认可） 优势病种医疗业务情况 优势病种 中医病名： 西医病名： 中医编码（TCD）： 西医编码（ICD）： 门诊人次 人次 出院人次 人次 门诊中医治疗率 ％ 病房中医治疗率 ％ 门诊优势病种中医辨证论治准确率 ％ 病房优势病种中医辨证论治准确率 ％ 门诊饮片处方占该病种门诊总处方比例 ％ 平均住院日 天 采用非药物中医技术治疗人次占该病种门诊总人次的比例 ％ 住院均次费用 元 出院患者使用中药饮片人次占该病种出院总人次的比例 门诊均次费用　　 元 危重病人收治率 ％ 优势病种医疗特色（中医诊疗方法、自制中药制剂、中医特色护理等） （简述特色诊疗技术、方法和自制中药制剂的名称、应用范围、理论依据、近三年应用情况和中医特色护理开展情况等） 优势病种诊疗规范化工作开展情况 （简述优势病种的中医诊疗方案、特色技术操作规程、质量控制工作的建立和近三年应用情况） 继承名老中医学术经验工作开展情况 优势病种学术研究工作开展情况 近五年承担科研课题：国家级 （项）；部市级 （项）；局级 （项）；其它 （项） 近五年主办学术会议：国际 （次）；全国 （次）；本市 （次） 近五年承担继续教育项目：国家级 （次）；市级 （次） 近五年发表学术论文：国内核心期刊： （篇）；其它期刊： （篇） 优势病种诊治团队结构 姓名 出生年月 学历、学位 专业类别 专业技术职称 取得该职称时间 优势病种学术带头人：姓名、所在单位、从事中医临床工作情况、主要学术荣誉等（如没有则不填） 优势病种负责人：姓名、主要学术职务、近五年承担局级以上科研课题及获奖主要情况 优势病种学术继承人：姓名、主要学术职务、近五年入选各级人才培养计划及进修主要情况 三、优势病种建设规划 详细叙述优势病种建设的主要目标、重点任务（如涉及临床研究或疗效评价等则需进一步明确技术路线）、保障措施、考核指标等（重点任务和考核指标要紧扣优势病种建设标准）。 四、优势病种建设进度（2017.10—2019.09） 时间节点 建设内容 阶段考核指标 （按季度填写） 五、经费预算 单位： 元 一级明细 金额 二级明细 金额 三级明细　 测算 依据 明细内容 申请金额 单价 数量 　 　 　 　 　 　 　 预算编制人（签名） 项目负责人（签名） 财务负责人（签名） 六、项目申报单位意见 匹配经费投入计划 单位行政领导签章 单位公章 年 月 日 七、上级主管单位推荐意见 公章 年 月 日 八、市卫生计生委立项意见 公章 年 月 日