经尿道输尿管镜术(硬性输尿管镜).pptVIP

经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜） 上海交通大学医学院附属第九人民医院 泌尿外科 历史 1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查 1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜， 1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 管镜问世 基本设备 输尿管镜：硬性、半硬性、软性 光学系统：光源、光导纤维 输尿管扩张设备 诊断治疗用设备 冲水设备 电视摄像系统 硬性、半硬性输尿管镜 分体式(interchangeable) 、一体式 (integral) 直式(straight)、成角式(angled, offset) 长式镜、短式镜 物镜角度：0°5°6°10°25°70° （常用 5°6°10°） 外径：6~14Fr 工作通道：3~6Fr 输尿管扩张设备 输尿管导管 Teflon或聚乙烯扩张器 金属橄榄头状扩张器 气囊扩张设备 诊断治疗用设备 活检钳、异物钳、套石篮 腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道） 内切开设备 输尿管电凝、电切或激光切除设备 脉冲式冲水扩张设备 输尿管解剖组织学特点 正常输尿管长25~30cm， S状，直径2~5 mm 有三个相对狭窄段 近段输尿管上皮薄（1~2 层细胞）肌层薄 远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚 输尿管壁段90~135 °角进入膀胱 壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维 适应证（一） 为诊断目的进行输尿管镜检查 原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻 原因不明的单侧肉眼血尿 单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断 上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察 适应证（二） 为治疗目的进行输尿管镜手术 输尿管中下段结石 输尿管上段结石ESWL治疗失败后 ESWL术后石街形成 输尿管狭窄切开、扩张或放置支架 输尿管异物取出 输尿管肿瘤切除 禁忌证 急性尿路感染 前列腺体积较大并突入膀胱时 严重尿道狭窄者 膀胱挛缩 盆腔手术、外伤、放疗史 不应同时进行双侧输尿管镜手术 术前准备 了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料 了解患者全身情况 术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症 检查和准备手术用器械和设备 麻醉与体位 根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式 输尿管镜手术均应采用膀胱截石位 输尿管扩张方法 输尿管导管留置法 渐进式扩张法 气囊扩张法 冲水扩张法 输尿管镜放入方法 留置安全导丝（或输尿管导管）的作用 指导作用、保障作用、协助作用 插入输尿管镜方法： 直接放入 挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180° 在输尿管内前进要点 沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝 输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施 视野不清 原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好 措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度； 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水； 放入输尿管导管；异物钳取出血块 输尿管镜通过困难 原因：局部管腔狭窄或扭曲； 措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张 输尿管镜治疗输尿管结石 适应证：输尿管中下段结石 上段结石ESWL失败后 ESWL后石街 影响因素：结石部位、大小、停留时间 成功率：上段22%~60% 中段36%~83% 下段84%~99%。 结石较小可以用异物钳或套石蓝取出 较大结石采用碎石 常用碎石方法 超声碎石（不可弯曲） 液电碎石（可弯曲） 激光碎石（可弯曲） 气压弹道碎石（不可弯曲） 电子弹道碎石（不可弯曲） 超声碎石 原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量 探头：实心—直径较细(2.5Fr) 中空—直径大并可连接负压吸引装置 特点：只用于直式工作通道 须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却 液电碎石 原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石 特点：软式探头1.6~6.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 碎石电压可从60V开始，根据效果逐