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AECOPD患者脱机指征的探讨 　　【摘要】 目的 探讨AECOPD机械通气的脱机指征。方法 复习相关文献并对6例2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科行有创机械通气并成功脱机的AECOPD患者进行回顾性分析。结果 6例AECOPD患者分别经过9~12 d机械通气后成功脱机。结论 血气分析，呼吸指数，分钟通气量，预脱机实验等可作为脱机的可靠指征。 　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；机械通气；脱机 　　作者单位：030001 山西医科大学第二医院 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗措施［1］。有创机械通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。对于上机的AECOPD患者，临床医师往往难以正确选择拔出气管插管撤离呼吸机的时机，过早脱机增加了再次行气管插管机械通气的风险，而错过了最佳脱机时间长期机械通气又易导致呼吸机依赖，增加并发症的发生，因此选择合适的脱机时机尤其重要。本文对2010年12月至2012年1月入住我院行气管插管有创机械通气的6例成功脱机患者进行回顾性分析，探讨撤离呼吸机的最佳时机，以指导临床医生帮助更多的AECOPD患者顺利脱机。 　　1 临床资料 　　11 病例资料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年龄57~70岁，平均612岁，均符合AECOPD的诊断标准,同时并发呼吸衰竭，肺性脑病，药物治疗无效。 　　12 有创机械通气指征［2］为 ①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸。②呼吸频率＞ 35次／min。③危及生命的低氧血症(PaO2＜40 mm Hg或PaO2／FiO2＜200)。④严重的呼吸性酸中毒(pH＜ 725)及高碳酸血症。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意识障碍。⑥无创正压通气治疗失败或存在使用禁忌证。脱机成功的标准为停用有创呼吸机48 h以上未再进行有创机械通气。 　　13 呼吸机参数设置 潮气量VT6~10 ml/kg，呼吸频率f1220次/min，吸呼比I/E为1∶ 15~2，吸氧浓度FiO2开始为100%，后渐下调至维持SPO290%的最低值，一般为30%~45%，呼吸末正压PEEP为5~10 cmH2O，压力支持PSV为10~20 cmH2O。 　　14 治疗方法 6例患者在入院后均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂、糖皮质激素、降肺动脉压、无创呼吸机及营养支持对症治疗，同时鼻导管吸氧(1~2 L／min)。达机械通气指征后经口气管插管连接PB840进口呼吸机，设定呼吸机参数，开始时均为容量型辅助控制通气(ACMV)模式，出现自主呼吸后，改为同步间歇指令控制通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，同时给予药物治疗及充分湿化气道，病情好转后逐步下调参数使f9次/min，FiO230%，并进行预脱机实验，即脱离呼吸机但不拔出气管插管，气管插管处接吸氧装置，观察生命体征并询问患者呼吸困难的程度，适时停止锻炼继续连接呼吸机辅助呼吸，逐步延长每日预脱机时间，向完全脱机过渡，锻炼均在白天进行，夜间休息。达到脱机标准时拔出气管插管，继续之前治疗。 　　15 脱机前观察项目 　　151 全身状况改善情况 神志及紫绀情况，全身营养状况；自主呼吸的频率、节律、幅度等，呼吸指数，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物；心率、血压、血氧饱和度，自主呼吸时心率，需或不需使用血管活性药物，有无严重心律失常等。 　　152 原发病、诱因及并发症的控制情况 如肺部感染，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等。 　　153 血气分析 自主呼吸时PH,PCO2，PO2变化情况。 　　154 呼吸机参数 气道峰压PPEAK、气道平均压PMEAN,自主呼吸频率f、潮气量VT，分钟通气量MV。 　　155 预脱机实验 每日实验持续时间，实验过程中患者感觉及生命体征波动情况。 　　156 患者的心理状态 是否清醒且合作。 　　2 讨论 　　AECOPD患者经药物及无创机械通气治疗后病情继续恶化者，综合评价后应及时给予有创机械通气治疗，是否使用机械通气还需充分考虑撤机的可能性及患者和家属的意愿。机械通气并不是治疗AECOPD的首选措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)》中有关AECOPD有创机械通气治疗推荐级别是D级［3］，因为机械通气的最终目标是脱机，COPD脱机较其他病种难度大，这可能与AECOPD的不可逆性病理改变有关。因COPD存在不可逆阻塞性气流受限，过度充气和营养不良等导致呼吸肌疲劳，此类患者呼吸肌力量明显低于其他需要机械通气患者，并且残存肺功能非常有限，在机械通气缓解了急性呼吸衰