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PET及CMR在识别冠脉微血管功能障碍方面的运用 　　摘要：冠脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction，CMVD）与许多临床症状相关。本文将就PET及心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）在识别冠脉微血管功能障碍方面的作用作一综述，并阐述其在临床实践运用中的适应症。 　　关键词：冠心病；微血管功能障碍；PET；心脏磁共振；冠脉血流量 　　心外膜冠脉血管结构和功能的异常是引起心肌缺血和心绞痛症状最常见及最重要的原因。然而，近年来的研究证实，冠脉微循环异常同样可导致冠脉血流量（coronary blood flow，CBF）损失，并引发心肌缺血[1-2]。 　　故而研究者们逐渐探索出一些研究冠脉微循环功能状态的方法[3]，但依然存在诸多问题。①在目前影像技术条件下并不能使冠脉微血管显影，CMVD只能通过测量CBF的改变以及冠脉阻力的变化来间接识别；②当其所供应心肌区域较小时，很难发现CMVD的存在；③冠脉微血管很容易受到一些血管活性物质的影响；因此，对部分患者而言，要对其冠脉微循环进行全面的评估是非常困难的。④冠脉微循环的生理状态取决于很多因素，诸如心率、血压、心肌的收缩状态、心室质量等等，这也就表明在使用测量参数对CMV功能进行评估时需要考虑个体间存在的差异。虽然有明确的证据表明，在闭塞性冠心病患者中同样存在着CMVD的病理生理变化，但大血管及微血管异常对CBF影响的差异尚不清楚。因此，目前临床对CMVD的评估主要集中于冠脉造影显示血管正常或接近正常的患者。目前有很多方法可用于评估此类患者的CMV功能[4]，本文将就PET及CMR在识别冠脉微血管功能障碍方面的作用作一综述。 　　1 PET 　　1.1技术方面 PET是一种使用特殊示踪剂，使特定组织重复显影的放射性核素技术。PET成像技术可以为无创性研究人体病理生理提供无与伦比的灵敏度和特异性。在过去的20年里，PET在心脏学研究方面得到蓬勃发展，但仅在最近，心脏学研究才开始从PET能力中最大获益。从物理的角度来看，扫描心脏更大的挑战在于克服患者心脏和呼吸的运动影响，校正光子衰减并减小散射、辐射引起的并发症。 　　PET的特性在于能够发射正电子同位素，由于该同位素的物理半衰期短，故可通过控制其有效剂量获取有用数据，同时将患者所能承受辐射负担降到最低水平。自然界中并不存在正电子发射体，因此必须通过粒子加速器（一般为回旋加速器）而人工生成。要生成半衰期最短的同位素，就必须在扫描仪附近安装必要的回旋加速器及放射性化学设施。18F化合物可以安置于距生产部位较远一点的位置。 　　依各同位素特性将正电子以最大能量连续性发射，由于正电子与原子中的电子相互作用，故而依次减小其库伦值，当其能量减小到几乎接近0时被原子中的电子消除，继而产生一对具有511千电子伏能量的光子束从反方向飞出。从注入身体内的示踪剂所发出的正电子并不能被直接检测，而是在正电子被原子中的电子消除时间接检测。探测器安置在活动卷的两侧，连接在一个闭合回路上，以便于两个探测器能够记录很短时间间隔内（大约10-8 s）的事件，并假定该时间内正电子已被消除[5]。 　　PET已被证明是量化心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）的一个可靠手段[6-7]，两种最常用于检测MBF的示踪剂是15O标记的水（H2 15O）和13N标记的13NH3。13NH3常以弹丸式静脉内注射，而H2 15O既可以静脉注射，包括弹丸式推注或缓慢滴注，也可通过吸入15O标记的二氧化碳（C15O2），其在肺部被碳酸酐酶转换成H2 15O。 　　铷-82（82Rb）[8-9]最初亦被用于MBF的定量测量，然而，在使用82Rb的PET相关研究中，由于其显著依赖于心肌摄取率及心肌代谢状态，导致区域MBF的定量准确度降低，因而受到限制，特别是在心肌充血和代谢受损时，该影响更明显。此外，由于该放射性核素具有较高的正电子能量，亦可导致图像质量较差并降低空间分辨率。通常PET扫描仪进行MBF测量时是在二维模式下进行的，而新一代的PET系统实现了三位模式的工作，也实现了潜在的获益，尤其是在效率上。 　　1.2临床研究 PET在临床研究中为探索CMVD特征作出了巨大贡献。尤其是对具有心血管病危险因素的患者获得了重要信息：与非吸烟者相比，PET发现吸烟可使腺苷诱导的充血减小17%，CFR减少21%（P0.05）。而注入Vit C可使冠脉微循环功能正常化，这也支持了吸烟导致血管损伤的假说，至少部分是因为氧化应激增强所致[10]。 　　PET相关研究还证实，伴有高脂血症的无症状患者，其CFR同样降低，而通过降脂治疗后，其CMV功能可以正常化。此外，在那些总胆