等级医院评审准备目录.doc

等级医院评审准备资料目录 4.1.1 4.1.1 1、医院质量管理组织结构 √ 2、医疗质量管理构架图 √ 3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表 √ 4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标 √ 4.1.1.1 B 院长具体分工 √ 4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、 4.1.1.2C 4.1.1.2B 每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结 4.1.1.2A 4.1.2 4.1.2.1 C 6个管理委员会及职责 4.1.2.1A 4.1.2.2C 4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频) √ 4.1.2.2A 4.1.3 4.1.3.1C 1、工作计划、考核方案 √ 2、工作记录：培训考核记录 检查记录 会议记录 医务科各类检查记录本目录√ 3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√ 4、医疗质量评价工作（季度分析） 4.1.3.1B---A目录 医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频 √ 1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构 √ 2：见 4.1.2.2B 医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频) √ 3--A ：简报 4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√ 4.2.1 4.2.1 1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√ 2、医疗质量管理考核体系及管理流程 √ 4.2.1.1B 全部拍照 1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√ 2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核 1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√ 2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√ 3）院感管理考核记录本----陈晶√ 4）输血管理检查记录表----孙伟√ 3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√ 4.2.1 急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施 √ 4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录 医务科提供： 危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√ 围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√ 检验科提供：输血管理检查记录本照片√ 药剂科提供：药物管理检查记录本照片√ 护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√ 4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果 4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.1 B：哈工大医院医院制度管理办法√ 4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训（提供照片 4.2.2.2 B 医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片) 1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√ 2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√ 3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√ 4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√ 5、医师值班、交接班、听班制度√ 6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√ 7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√ 8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√ 9、手术分级管理制度--手术审批登记本√ 10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√ 11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√ 12、分级护理制度—李静√ 4.2.2.3 C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√ B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√ 4.2.3 4.2. 1、三基培训及考核制度 √ 2、科室三基培训计划 √ 3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√ 4.2.3.1 B--A 医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照 4.2.4 4.2. 1、医疗风险防范管理方案 √ 2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程 √ 3、医疗技术风险预警制度 √ 4.2.4.1B 医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√ 4.2.4.1 4.2.4.2： C患者安全目标培训（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√ B