完整病历-腰椎间盘突出症.doc

XX市人民医院病历 姓名：梁思成 住院号：160929 - PAGE 3 - 医师签名： 入 院 记 录 姓名：梁思成 工作单位：—— 性别：男性 地 址：XX市XX区XX路8号 年龄：33岁 入院时间：2016-11-27 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-27 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度： 可靠 籍贯：XX省XX市 联系人及电话：王敏 139******** 主 诉：突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。 现病史：患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部，左臀部，左下肢疼痛，为针刺样疼痛，以臀部为重，稍活动时疼痛明显加重。患者无昏迷，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无大小便失禁情况。发病后在家中休息，但疼痛无缓解。后为进一步治疗，来我院。门诊医师行相关检查后考虑“1、梨状肌综合征；2、腰椎间盘突出；3、腰椎管狭窄。”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。自发病以来，无发热畏寒，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 　　消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 　　淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 　　头部 　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及 HYPERLINK 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。 　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 　　 　 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 　　心脏 视诊：心前区无隆起，