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以药代药效动力学相关参数为依据优化抗菌药物给药的方案 　　抗菌药物的分类 　　 　　依据不同抗菌药物的PK/PD参数，即抗菌活性与血药浓度或作用时间的相关性，抗菌药物可分为以下几类。 　　浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等，可以通过提高最大药物浓度(Cmax)来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。主要评价指标：AUC/MIC，Gmax/MIC。 　　时间依赖性且PAE较短的抗菌药物　包括多数β-内酰胺类、林可霉素类等。抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为tMIC和AUCMIC。 　　时间依赖性且　PAE较长的抗菌药物如阿奇霉素等大环内酯类、链阳菌素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。该类药物虽然为时间依赖性药物。但由于抗生素后效应(PAE)较长，因此给药间隔时间可以适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PD评价指标AUC/MIC。 　　 　　临床给药方案的制定与优化 　　 　　β-内酰胺类抗生素 β－内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等，其药效学参数为tMIC。该类抗生素为时间依赖性抗菌药物，当浓度4倍MIC时，其杀菌作用不再随之增强。其PAE为部分浓度依赖性，对革兰阳性菌有1～3小时的PAE，对革兰阴性菌除碳青霉烯有最长2小时的PAE外，其余药物缺乏PAE。对铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金葡菌来说。tMIC是β-内酰胺药物杀菌效果的最佳指标，当tMIC占给药间隔的50％～60％时，其杀菌效果最佳，当tMIC低于给药间隔的40％～70％时，治疗失败。采用不同的青霉素和头孢菌素类药物治疗肺炎链球菌感染，结果证明tMIC达到给药间隔时间的40％～50％或更高时，细菌学有效率可达到90％～100％。但并不是所有β-内酰胺类抗生素都需要通过增加给药次数来提高疗效，对一些半衰期比较长的β-内酰胺抗生素，增加给药次数，并不增加疗效。如头孢曲松半衰期为8.5小时，12～24小时给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。 　　碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，tMlC期望值可低一些，一般为20％～25％。另外与其他β-内酰胺类不同的是它们有较长的PAE，因此，临床应用该类药物时可适当延长给药间隔时间，采取1～2次/日给药方案。 　　■合理、科学地使用时间依赖性β-内酰胺类抗生素的关键在于：优化细菌暴露于药物的时间，一般情况下tMIC在40％―60％范围内抗菌疗效最佳。 　　氨基糖苷类　氨基糖苷类药物为浓度依赖性抗菌药物。Kashuba等研究氨基糖苷类治疗医院感染患者发现，当Gmax/MIC值分别4.5、4.7和10时，治疗第7天患者体温和白细胞恢复正常的比例分别为86％、89％和90％以上，提示Cmax/MIC为优化氨基糖苷类临床抗菌疗效的最佳PK/PD参数。研究表明，氨基糖苷类对常见细菌感染Cmax/MIC期望值应为10以上。临床经验用药应1次/日给药。Crang认为应用氨基糖苷类抗生素治疗革兰阴性杆菌感染时，如使Cmax/MIC比值维持在8～10，可以达到最大杀菌率。Cmax/MIC比值max，即Cmax/MIC增大，可使PAE延长，从而明显提高药物活性和临床疗效，并且还可降低耐药和耳肾毒性的发生率。 　　●氨基糖苷类药物采用每日1次给药方案比多次给药方案具有更大的有效性和安全性，且方便、经济，患者易接受。但该药不宜用于新生儿、孕妇、感染性心内膜炎、革兰阴性杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能战退、大面积烧伤及肺囊性纤维化等患者。 　　大环内酯类抗菌药物　大环内酯类从分类上基本属于时间依赖性抗菌药物，但由于各类药物在体内情况及药效特征差异，难以用某一类参数描述PK/PD特性。克拉霉素与阿奇霉素显示了时间依赖性，克拉霉素与罗红霉素血药浓度较高时，高于IWIC的时间与临床药效学评价相关；而当血药浓度较低时还需考虑AUC情况，一般高于MIC的时间的期望值应为给药间隔的50％。大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，因此在PK/PD研究中需加以考虑，如阿奇霉素可蓄积于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞浓度较高的感染部位可发挥药物释放系统作用，故作用持久。其PAE和药物浓度及细菌与药物的接触时间都有关系，药物浓度≥MIC时才会产生PAE作用，且在5～10倍时PAE最长：细菌与药物接触时间越长，其PAE越长。新型大环内酯类药物在体内代谢过程中，从峰浓度到低浓度与MIC可产生叠加的PAE，预测其在感染组织中将会有较长的体内PAE。 　　一对半衰期和PAE较长的新型大环内酯类药物，如罗红霉素，阿奇霉素，临床采用1次/日给药方案，克拉霉素采用2次/