成人痉挛肉毒素注射指南-励建安.pdf

中国成人痉挛- 肉毒毒素应用指南 讨论稿 励建安 中国康复医学会 肉毒毒素应用指南编写组 提纲 指南制定原则 痉挛及其临床治疗 肉毒毒素及其临床应用 肉毒毒素注射规程 功能评测指标 相关制度 附件 指南制定原则 1. 参考欧洲共识和英国指南，对于无法形成中国共识， 而又同意参考英国/欧洲指南的内容，直接引用， 并标注“参考英国/ 欧洲指南指南”。 2. 尊重循证医学依据 3. 尊重专家的共同意见，形成共识/指南 4. 本指南适用于康复医学科。可以作为其他学科应用 的参考。 5. 本指南作为临床应用的参考，不作为强制性的应用 规范。 6. 4年后此指南重新审定。 痉挛及其临床治疗 流行病学 目前还没有关于痉挛患病率的准确数字。 但是，估计大约有1/3的脑卒中患者(van Kuijk et al 2007; Watkins et al 2002) 、60%的重度多发性硬化 (MS)患者以及75%的重度创伤性脑损伤后身体残疾 的患者会发生需要专门治疗的痉挛。其中大约有1/3 的患者可能需要用肉毒毒素治疗(Verplancke et al 2005) 。 上运动神经元综合症 定义 是指上运动神经元损害后出现的一组症候群， 包括阳性和阴性2类体征，阳性体征的特征是过度 的肌肉活动，包括Babinski征、阵挛、肌张力异常、 反射活跃、手足徐动和痉挛状态；阴性体征是灵活 性、肌力、协调性和运动控制的丧失。 病理基础 创伤、卒中及缺氧导致上运动神经元体 系（脑/脊髓）损伤 病理生理 由于皮质脊髓通路包括皮质、基底神经 核、丘脑、小脑、脑干、中央白质或脊髓任何部位 的损害，导致脊髓的兴奋和抑制作用失衡所引起的 一系列临床表现。 临床问题 肌张力增高、肌随意收缩障碍、运动控 制障碍。 骨骼肌痉挛 定义 中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异 常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性 增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射 亢进为特征的运动功能障碍。 痉挛的病理生理-肌梭 肌肉由许多肌纤维组成，其中一部份特异化 的肌纤维形成肌梭。肌梭是一种感受器，受γ 运动神经元支配，对肌肉的牵拉剌激敏感， 肌肉收缩时肌梭被缩短。肌梭中有两种感觉 纤维，一种对肌肉的运动速度敏感，另一种 对肌肉的长度敏感。二者都能发出反馈信息， 通过兴奋或抑制脊髓α运动神经元，控制主动 肌、协同肌、拮抗肌的活动，限制肌肉的过 度活动，保证动作的协调。 脊髓前角运动神经元 ① 脊髓前角运动神经元分为大型的α运动神经元和小型的γ 运动神经元。前者发出纤维支配骨骼肌肌纤维，引起骨骼肌 的收缩。后者支配肌梭内的梭内肌纤维，调节肌纤维张力， 对保持肌张力起着重要的作用。 ② 脊髓上和脊髓传入的各种兴奋和抑制信号，最后均进入脊 髓前角运动神经元，称为最后公共通路。一定数量信号的传 入，兴奋和抑制的相对平衡决定了运动神经元何时活动及活 动的比例。每一个运动神经元的放电都向下传导到运动轴突， 结果产生运动单位的收缩。 ③ 自主性脊髓上传入、反射性脊髓或脊髓上传入，或两者的 联合作用，都可引起运动神经元的放电及引起肌肉收缩。 ④ 痉挛就是来自节段上的传入信号部分或全部地减弱，脊髓 或脊髓下反射兴奋过度的结果。 锥体外系 前额叶的补充运动皮层、扣带回、顶叶后中央回发 出的皮质—脊髓通路为锥体外系。 锥体外系的功能主要是调节肌张力、协调各个肌肉 的运动。锥体外系的活动是在锥体系主导下进行的， 但锥体外系也为锥体系提供了