2018ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南讲义教材.pptVIP

心房颤动（房颤） 房颤 心房颤动（房颤） 房颤是心衰患者最常见的心律失常，无论伴随的 LVEF 水平如何；房颤增高血栓栓塞并发症的风险（特别是 卒中）并可能损害心脏功能，导致心衰症状的加重。 房颤引起的偶发心衰有较良好的预后，但确诊的心衰 患者中新发的房颤预后较差，可能因为它是病重患者的一个标志物并且因为它损害心功能。 心室率持续大 于 150 次/分可导致 HFrEF（心动过速性心肌病），随着室率控制和心律矫正可以缓解。 房颤应进行分类（即 首次诊断的发作、阵发性、持续性、长期持续性或永久性房颤）并按当前的房颤指南来管理。 心房颤动（房颤） 房颤 对伴有房颤的心衰患者，无论 LVEF 水平如何，尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤，要考虑如下问题 ： 1）识别潜在可纠正的病因（如甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病 变）和诱因（如近期手术、胸部感染或 COPD/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这些可决定管理策略； 2）评估卒中风险和是否需要抗凝治疗； 3）评估心室率和是否需要控制室率； 4）评估心衰和房颤的症状。 心衰患者房颤的预防 很多治疗心衰的药物包括 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂和 MRA都会降低房颤的发生率，而 伊伐布雷定可增高房颤发生率。 CRT 对房颤的发生几乎没有影响。 胺碘酮会降低房颤发生率，诱导药物性心脏转复，在心脏转复后可使更多患者维持窦性心律，并可用于控制 阵发性房颤患者的症状，如果 β 受体阻滞剂不能控制的话。胺碘酮治疗阵发性或持续性房颤，以帮助达到 窦性心律,和降低转复后不久的高复发率，一般应限于短期（ ＜6个月）使用。 对于伴有房颤的心衰，决奈达隆是禁忌的。 心衰患者中新发、快速房颤的管理 如果患者没有痛苦的心衰症状，那么，可以启动口服 β 受体阻滞剂治疗，以控制心室率。 对于有显著充血但 静息时仍然几乎没有症状的患者，启动口服或静脉注射地高辛治疗属于首选。 对于血流动力学不稳定的患者，应 经外周静脉注射地高辛或胺碘酮，但须格外小心以避免药液外渗到组织中；如静脉通路不明确，就不要用胺碘酮。 胺碘酮的长期输入，只能通过中心静脉或长线静脉通路给予，以避免发生外周静脉炎。对于血流动力学衰竭的患 者，推荐紧急电复律。 心室率控制 根据桡动脉搏动来评估心室率控制并不理想，特别是在心衰的患者，因为心室激动并非总是产生可触及的脉 搏。 室率控制应经 ECG 证实。 一种可穿戴的装置可使静息、运动和睡眠期间的心室率得到评估，但常规监测的 价值尚未明确。诸如起搏器、CRT 或 ICD 等植入装置也能用于测量心室率。 房颤伴心衰患者的最佳心室率是不明确的，但可以在 60-100 次/分之间。心室率低于 70 次/分与预后不良相关。 这可以解释为什么按指南目标剂量滴定的 β 受体阻滞剂未能降低伴有房颤的 HFrEF 的发病率和死亡率，还可 解释在一些观察性房颤研究中报道的地高辛与不良预后之间的关系。 运动期间的最佳心室率也不明确，但 可能在轻微运动时小于 110 次/分。β 受体阻滞剂、地高辛及其联合可用于控制心室率。 盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 MRA（螺内酯和依普利酮） 可阻滞与醛固酮结合的受体，并以不同程度亲和力阻滞其他皮质激素（如糖皮质 激素、雄激素）受体。对于全部 HFrEF 和 LVEF ≤35%（尽管用了 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗）仍有症状的患者， 推荐用螺内酯或依普利酮治疗，以降低死亡率和心衰住院率。 当 MRA 用于肾功能受损的患者或血钾≥5.0 mmol/L 的患者时，应当慎重。根据临床情况，应定期检查血钾 水平和肾功能。 对选择的症状性 HFrEF 患者，推荐的其他治疗 利尿剂 对于 HFrEF 患者，推荐用利尿剂减轻充血的体征和症状，但其对死亡率和发病率的影响还没有在 RCT 中研 究。 袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿，两者能协同起作用，可联合应用于治疗难治性水肿。 利尿治疗的目的是用最低的剂量达到和维持正常的血容 量。 利尿剂的剂量必须根据个体随着时间的需要进行调整。 在选择的无症状的正常血容量或低血容量患者，利尿 剂可（暂时）停用。 可训练患者，根据充血症状的监测和每日尿量的测量，自行调整利尿剂剂量。 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 第一个药物是 LCZ696，它是缬沙坦基团和沙库巴曲（脑啡肽酶抑制剂）相结合的单一物质分子。 通过抑制脑啡肽酶，利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解被延缓。高浓度的 ANP 和 BNP，通过与利钠肽受体结合 和 cGMP 生成增多而发挥生理作用，从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构。ANP 和 BNP 还抑制肾 素和醛固酮分泌。选择性血管紧张素 1-型受体阻滞可减