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缺血性卒中患者诊疗管理Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者·年）Lancet. 2014;383(9913):245-55GBD2010研究提示：卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因 死亡原因疾病2010年-按年龄调整后的死亡率（/100,000）卒中126.9 （107.9-135.8）缺血性心脏病70.1（57.2-76.0）COPD70.6（64.0-78.1） DALY：残疾调整生命年按年龄调整后的DALY（/100,000）脑血管疾病（缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中）2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病Lancet 2013;381:1987-2015县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!患病率(‰)死亡率(‰)1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市中国心血管病报告2012.基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I ，A）卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I ，B）适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I ，A）（新建议）卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa ，C）严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值Stroke. published online January 31, 2013超急性期（4.5H内）的评价与治疗核心问题：静脉溶栓评价关键救治时间点神经功能缺损评价梗死早期影像评价是否能够进行静脉溶栓治疗静脉溶栓一般处理关键救治时间点牢记：时间就是大脑！神经功能缺损评价——NIHSS检查项目名称反应和评分1A意识水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷/无反应1B定向力提问（2个问题）0-回答都正确1-一个回答正确2-回答都不正确1C指令反应（2个指令）0-两个任务执行正确1-一个任务执行正确2-都不执行2凝视0-水平运动正常1-部分凝视麻痹2-完全凝视麻痹3视野0-无视野缺损1-部分偏盲2-完全偏盲3-双侧偏盲4面部运动0-正常1-轻微面肌无力2-部分面肌无力3-完全单侧面瘫5运动功能（臂）左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动检查项目名称反应和评分6运动功能（腿）左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动7肢体共济失调0-无共济失调1-一个肢体共济失调2-两个肢体共济失调8感觉0-无感觉缺失1-轻度感觉缺失2-重度感觉缺失9语言0-正常1-轻度失语2-重度失语3-缄默或完全失语10发音0-正常1-轻度构音障碍2-重度构音障碍11消退或忽视0-无1-轻度（丧失一种感觉形态）2-重度（丧失两种感觉形态3-完全单侧面瘫缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价脑梗死超早期CT表现MCA高密度征豆状核模糊 脑沟消失岛带征缺血性卒中超急性期（0-4.5h）评价窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查静脉溶栓适应症症状出现在开始治疗前3-4.5小时诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3-4.5小时内相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史症状出现在开始治疗前3小时诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3小时年龄≥18岁Stroke. published online January 31, 2013溶栓相对禁忌症2013指南静脉溶栓相对排除标准神经系统症状轻微或快速自发缓解2007指南神经体征自发性缓解神经系统症状体征轻微静脉溶栓一般处理(185/110mmHg or 220/120mmHg)(140-180mg/dl or 7.8-10.3mmol/L)急性期（4.5-9H内）的评价与治疗核心问题：扩大再灌注策略评价使用mMRI或mCT进行梗死核心/半暗带评估治疗静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗缺血性卒中急性期评价多模式CT窄窗24小时后复查缺血性卒中急性期治疗静脉溶栓：4.5-9小时（多模式