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连续肾脏替代治疗CRRT（continuous renal replacement therapy）重症医学科人员资质培训（2015）原理与机制弥散作用的原理透析弥散-浓度梯度弥散是溶质通过半透膜的一种方式 驱动力是浓度差半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动浓度差消失时溶质的移动停止影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数(Ko) 中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)对流作用的原理 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式CRRT 的基本作用原理滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 肾脏替代治疗的原理 机制清除物质对流(convection)小分子物质, 中分子物质, 大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子肾脏替代治疗的原理吸附对流弥散500 500050000CRRT的常用治疗模式CVVH连续静脉血液滤过CVVHD 连续静脉血液透析CVVHDF 连续静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过CRRT 治疗模式的转换CRRT的优点* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低* 维持肾灌注量促进肾功能恢复* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型* 代谢废物的清除量明显增加* 营养补充CRRT 的功能1. 有效地恢复及维持体液平衡；2. 及时清除代谢废物及部分药物； 3. 彻底纠正代谢紊乱： －电解质平衡、酸碱平衡；4. 较好地清除机体炎性介质；5. 便于给予营养支持。CRRT不单纯是肾替代治疗 由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭。。。。。。。。。肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡CRRT的适应症急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxicationCRRT的适应症肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia?移植术后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis Septic shock多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF: multi organ failureCRRT 的并发症临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；影响药物浓度；低血压，低血容量技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。CRRT 临床适应症广泛 CRRT可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：肾科：急性肾衰、移植手术后……重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克…… 传染科：急性肝衰、肝性脑病……心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰……神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰……外科：急性创伤、大手术后……烧伤科：休克、需大量输液、败血症……心内科：急性肺水肿，慢性