病程记录书写格式及要求幻灯片.pptVIP

2．接班记录：要求由接班医师于接班后24小时内完成，格式要求同交班记录。重点描述接班后的四诊和体检所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。 接班记录（标题，居中）： （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期。 （2）扼要地进行病情小结，包括入院后病情变化和入院诊断。 （3）诊疗经过，包括已经完成的疗程和正在进行的治疗。 （4）接班后对病史和体检的补充和更正。 （5）目前诊断。 （6）诊疗过程中还存在的问题。 （7）接班治疗计划和注意事项。 （8）医师签名。 注意：患者住院7天以上（含7天）更换主管医师，应写交接班记录。同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。 六、转科记录书写格式及要求 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 1．转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，