胸部咨询表.docVIP

北京金莎美国际物理美胸机构 咨 询 表 所在门店： 日 期： 本咨询表仅供专家参考，绝对保密请照实填写。 姓名 年龄 血型 学历 职业 婚姻 子女 人 地址 电话 公司 1、目前胸部情况：松弛□ 下垂□ 扁平□ 萎缩□ 外扩□ 其他 2、丰胸经历：无□ 有□ （开刀□ 打针□ 药物□ 物理□ 其他 ） 3、希望目标：丰满□ 坚挺□ 外扩矫正□ 其他 4、目前使用何种美胸相关产品： 5、经期状况：正常□ 不规律□ 6、运动情况：正常□ 偶尔□ 项目 7、妊娠纹：无□ 有□ 8、注射过退奶针或吃过退耐药：无□ 有□ 9、体重变化：忽轻□ 忽重□ 正常□ 10、内衣尺寸：A罩杯□ B罩杯□ C罩杯□ D罩杯□ 其它 11、胸部保养知识：无□ 有□ 方法 12、健康美胸计划：自行决定□ 他人支持□ 其他 13来本公司有无下列疾病：小叶增生□ 纤维瘤□ 乳房病变□ 隆胸后有无留下其他状况□ 部分残留物□ 疤痕□ 疼痛症状□ 大小不一□ 组织病变□ 其他乳房疾病□ 14、（1）心脏病：有□ 无□ （2）子宫肌瘤：有□ 无□ （3）高血压：有□ 无□ 15、你经过何种媒体得知本公司信息：计程车□ 报纸□ 杂志□ 其他□ 16、你喜欢何种媒体：计程车□ 杂志□ 美胸师： 客人签字： 北京金莎美国际物理美胸机构 所在门店： 内理状况 日 期： 月经情况 淋巴情况 腺体情况 脂肪情况 弹 性 度 受损情况 断层位置 脾胃气血 胸部情况