黄国光-十四项核心制度解读xxxx-6-20b.pptVIP

存在问题 不能按规定及时查房 查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平 住院医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他医师查房记录） 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。 院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部2005年4月颁发的 《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。 特别强调，要经过医务科审核同意 （一）病历管理制度 1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系：（1）一级质控小组由科主任、科护士长、质控医师、质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。（2）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 2、按广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范》第三版的要求书写。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （1）任何个人不得私藏病历； （2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；