跌倒坠床防范与处理规范.docVIP

跌倒/坠床防范与处理规范 （一）跌倒定义：一种不能自我控制的意外事件，个体被迫改变正常的姿势停留在地上、地板上或更低的地方。 （二）跌倒因素 1、跌倒/坠床的内在因素 跌倒史。 年龄因素，疾病因素。 意识状态不良感知觉异常、平衡感差需助行。 认知力、记忆力下降、沟通障碍。 视力不佳。 各种原因导致的肌肉力量下降。 药物相关因素：使用了镇静催眠药、抗癫痫药、精神类药品、利尿剂、泻药等。 对风险的认知缺乏。 2、跌倒的外在因素： 环境陌生。 环境不良：光线不足、地面湿滑、通道障碍物。 不适当辅助器具。 床挡使用不当。 约束器具未使用或使用不当。 陪护者风险认知缺乏、陪护行为不当。 3、测评综合因素 美国莫尔斯跌倒评估量表 住院患者跌倒风险评估表的危险因素，各项之和＜25分为低风险，25-45分为中度风险，＞45分为高度风险 见下表 评估内容 评分 日期 分值 跌倒史 □0=无 □25=有 超过一个医学诊断 □0=无 □ 15=有 行走辅助 □0=卧床休息，由他人照顾 活动或不需要使用 □15=使用拐杖、手杖、助行器 □30=扶靠家具行走 静脉输液治疗 □0=无 □20=有 步态 □0=正常，卧床休息不能活动 □10=双下肢乏力 □20=残疾或功能障碍 认知状态 □0=正常，能量力而行 □15=认知障碍 总分 签名 （三）跌倒/坠床伤害程度分级： 1级：不需要或只需要稍微治疗或观察。伤害程度如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂等。 2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置，观察伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤或皮肤撕裂、小挫伤等。 3级：需要医疗处置及会诊的伤害。如：骨折、意识丧失、精神或身体状况改变等。 （四）护理措施 护士掌握并严格执行跌倒预防管理制度、落实跌倒预防措施、意外事件处理报告制度及跌倒/坠床处理流程。 护士加强跌倒/坠床的风险评估。 责任护士对新入患者按照莫尔斯跌倒评估量表进行风险评估，当班完成。 对转科 、病情变化、 跌倒后或对跌倒/坠床风险因素改变的患者进行重新评估并记录。 3、环境设施管理 危险病人床头设置醒目的防跌倒/坠床警示标识。 病人活动区域光线充足，通道宽敞，物品定位放置，地面保持干燥，病区地面湿滑时使用“小心地滑”警示牌。 引导病人熟悉病房环境。 降低床面高度，以坐位患者双足完全触碰地面为宜。 锁好病床 、轮椅、 便器的脚刹，并随时保证刹车完好。 正确使用病床护栏，并教会陪护人员。 呼叫器置于患者易于取到的位置，及时应铃。 对躁动意识障碍患者必要时在征得患者家属同意后，合理使用约束器具。 使用轮椅时请系好安全带，以免发生意外。 夜尿频、 腹泻、活动无耐力患者建议使用床旁座便器。 4、预防措施 护士加强对患者的跌倒/坠床的风险评估并记录。 熟练掌握跌倒/坠床的防范及处理措施，并落实到位。 提高对跌倒/坠床的防范意识，加强对危险人群及危险因素的管理，加强巡视，及时发现问题，及时干预。 加强对危险人群防范措施落实及健康教育，帮助提高患者自我防范意识及能力。 护士积极与病人/家属沟通，将可能导致患者跌倒的危险因素，应采取的预防措施做详尽的说明，以取得患方理解与配合。 治疗引起跌倒/坠床的原发病，加强平衡训练，肌肉力量训练及患者肢体康复锻炼。 对危险因素认识不清的患者及家属以及更换陪护时，护士应及时、反复进行教育，并对其不遵医行为有记录。 5、健康教育 告知患者及（或）家属跌倒/坠床的风险以及自身行动的限制。 指导病人采取渐进性活动方式以改变姿势。 指导病人如何使用呼叫铃来寻求帮助。 告知患者及（或）家属，一旦跌伤不能自行扶起，必须第一时间通知医护人员由医护人员处置。 指导家属/陪护，患者卧床休息时加放床挡，离床活动时随时陪伴在身旁扶助。 学会并使用助行器。 病人衣裤不可过大，裤脚不能超过脚面，鞋子大小合适，鞋底防滑，散步时禁穿拖鞋。 视力不佳者请佩戴合适的眼镜。 走动、如厕 、洗浴时良好利用扶手。 夜尿频、 腹泻、 活动无耐力患者建议使用床旁座便器。 服用安眠药、降压药等可导致身体失衡的药物后，应适时休息，减少活动，必要时卧床。 加强对疾病知识宣教，让患者充分认识到自己所患疾病的哪种症状会导致病人突然跌倒。 （五）病人跌到/坠床时的应急程序 1、患者不慎坠床或摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况作出初步判断，如病人主诉，判断患者意识、测量血压、心率、呼吸及肢体活动情况等。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱采取必要的急救措施。 4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、遵医嘱开始必要的检查及治疗，加强巡视。 6、按意外事件处理报告制度进行上报，科室组织科内护理人员讨论、总结、纠偏。 7、协助医生通知患者家属，向病人家属做好宣教指导，避