临床药师对1例静滴阿奇霉素致肝功能异常药学监护的思考.docVIP

临床药师对1例静滴阿奇霉素致肝功能异常药学监护的思考 　　【关键词】 药源性肝损害；阿奇霉素 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.247 文章编号：1004-7484（2012）-08-2610-02 　　药源性肝损害（drug induced liver injury）是指在治疗过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害，或肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾病。药源性肝损害是引起肝功能异常的常见原因，药源性肝损害占整个药物不良反应的10%-15%。而且，在世界范围其发病率仍在不断上升。要求药师在临床工作中应做好ADR的监测工作，保持高度的警惕，适时开展药学监护，减少不良事件的发生。 　　1 病例资料 　　患者男性，学生，因发热、咳嗽5天入院。患者缘于5天前受凉后出现高热，体温最高41.5℃，咳嗽，多为刺激性呛咳，咳白黄粘痰，咽中痰滞感，全身乏力，伴有肌肉酸痛，盗汗、稍感胸闷，无畏寒，无胸痛、咯血，无鼻塞流涕，无咽痛等症状。就诊于当地医院，给予阿奇霉素抗感染治疗4天后，仍反复发热，为求进一步诊治来我院就诊，收入呼吸科住院诊治。患者入院诊断社区获得性肺炎。辅助检查：血清肺炎支原体阳性；痰涂片：见大量革兰氏阳性球菌。根据卫生部112种疾病临床路径指南，经患者及其家属同意，按本院社区获得性肺炎（非重型）临床路径诊治。抗感染治疗选用方案A：B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类（注射用阿莫西林钠克拉维酸钾2.4g静脉滴注，每天两次；注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g静脉滴注，每天一次）。 　　2 药学监护 　　患者治疗后疗效明显，入院治疗第4天，药师考虑患者在外院已静脉滴注阿奇霉4天，现病情稳定。建议医师采用序贯疗法，停阿奇霉素静脉滴注，改为口服给药，并采用吃三天停四天非传统给药方法，医师表示，已往阿奇霉素静脉滴注用药时间有的长达10余天，未采纳。入院治疗第6天，药师建议复查肝功能，肝功能示：ALT74u/L，AST48u/L余正常；对比入院第1日所检查肝功能ALT25u/L，AST11u/L，乙肝六项HBSAb（﹢）。患者在用药期间出现肝功能异常，考虑可能为阿奇霉素所致肝功能损害，当天停用阿奇霉素，继续阿莫西林/克拉维酸钾抗感染并给予异甘草酸镁注射液100ng静脉滴注护肝治疗。3天后复查肝功能能正常。患者病愈出院带药：阿莫西林/克拉维酸钾片口服序贯治疗，并嘱其两周后复查肝功能。 　　3 讨论 　　患者住院期间所用药物：阿奇霉素、阿莫西林/克拉维酸钾，查阅此两种药物致肝功能损害相关资料。 　　3.1 阿奇霉素 　　3.1.1 查阅《新编药物学》据报道，阿奇霉素的总不良反应率约为12%，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高分别为1.7%和1.5%[1]；查阅《中国医师、药师临床用药指南》不良反应示：可出现一过性丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶、胆红素、碱性磷酸酶升高。有报道本药引起肝炎和胆汁淤积性黄疸等；偶尔引起肝坏死和肝衰竭[2]。 　　3.1.2 查阅近期文献：阿奇霉素致肝功能损害，主要表现为全身乏力、恶心、腹胀、厌食、皮肤巩膜黄染、尿液呈浓茶色、转氨酶升高。偶见出现弥漫性肝损害、肝性脑病[3-5]。 　　3.2 阿莫西林克拉维酸钾 　　3.2.1 查阅《中国医师、药师临床用药指南》阿莫西林/克拉维酸钾不良反应：偶见血清氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶升高，通常是可逆的，并以老年人、男性或长期治疗的患者更为常见。也偶有引起肝炎和阻塞性黄疸的个案报道[2]。 　　3.2.2 毛璐[6]阿莫西林导致肝损害个案汇总分析，收集1979年至2009年医学文献中阿莫西林所致肝损害的病例报告。与阿莫西林相关所致肝损害患者为25例。应用阿莫西林5例，用阿莫西林-克拉维酸20例。国外Salvo等的研究选取了1988-2005年意大利自发报告不良反应数据库中的数据，与阿莫西林/克拉维酸钾相关的不良反应共计2183例，其中肝损害不良反应共计46例。 　　患者既往身体健康，无肝炎病史，学生，无饮酒史，入院检查肝功能正常，社区获得性肺炎也处于稳定阶段，排外上述负面因素。患者用药期间出现肝功能异常，药源性肝损害的可能性大。患者停用阿奇霉素后，给予护肝治疗，肝功能恢复正常。查阅相关文献，阿莫西林/克拉维酸钾虽有致肝功能损害相关报道，但此患者停用阿奇霉素后，继续使用阿莫西林/克拉维酸钾及其口服制剂序贯治疗。患者出院后药师随访，询问肝功能情况，患者诉出院两周后复查肝功能正常。得知该患者继续使用阿莫西林/克拉维酸钾抗感染后并未出现肝功能异常现象，由此可见，由阿奇霉素所致肝功能异常的可能性大。 　　4 小结 　　肝脏是药品浓集、转化和