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2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及其临床启示2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表CV-1302-Br-0146 强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管as soon as possible总缺血时间患者相关延迟转运时间D2B，D2N时间出现症状急救系统医院快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2. 创新而有效的诊疗流程3. 灵活执行诊疗流程4. 强硬的临床领导者5. 合作团队6. 对时间控制的监督、问题分析和解决5. 面对挫折不懈努力的团队文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%121110981年死亡率（%）76543210060120180240300360总缺血时间（分钟）1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）Circulation. 2004;109:1223-1225系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率溶栓溶栓30天死亡率（%）在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI直接PCI时间（分钟）30天死亡率（%）D2B/D2N时间患者延迟DIDO系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间转运时间EMS延迟来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系 Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.DIDO时间小于30分钟提高生存率DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关DIDO时间(分钟)死亡率（%） 校正OR(95%CI)≤30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)校正OR(95% CI)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者0.51.02.03.0JAMA. 2011; 305: 2540-2547.再灌注策略的选择和抗栓治疗再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）冠脉造影诊断再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)药物治疗PCICABG*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in– door-outFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI患者直接PCI指征直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论