【大学课件】健康评估（nursing assessment）P87知识分享.pptVIP

* 触诊（palpation）注意事项 手要温暖、干燥 从健侧渐及疑有病变处，动作由浅入深，指导病人做好配合动作。 下腹部检查时，最好嘱被评估者排空膀胱。 体格检查 /sundae_meng * 2、问诊技巧 问诊一般由主诉开始，逐步深入 --有目的、有层次、有顺序询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性--倾听 问诊 /sundae_meng * 2、问诊技巧 避免使用有特定意义的医学术语 --隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 问诊 /sundae_meng * 3、环境 安静、舒适、私密 4、文化 多元文化 5、年龄 6、健康状况 /sundae_meng * 交 谈 问诊 闭合式问题 简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。 护士 病人 开放式问题 叙述病史更客观、更全面。 /sundae_meng * 问诊内容 目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应 问诊 /sundae_meng * 一、一般资料(general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 问诊内容 /sundae_meng * 二、主诉（chief complaint) 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时” 问诊内容 /sundae_meng * 问诊内容 用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周”主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天” /sundae_meng * 三、现病史（目前健康状况） 1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、已采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响 问诊内容 /sundae_meng * 四、既往健康史(past history) 既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史--所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况） 问诊内容 /sundae_meng * 五、功能性健康型态 （－）戈登P8 1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态 问诊内容 /sundae_meng * 五、功能性健康型态 （－）戈登 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态 问诊内容 /sundae_meng * 体格检查 一组最基本的检查法 评估者 感官 辅助工具 听诊器，叩诊锤、血压表、体温计 观察和检查 了解机体健康状况 体格检查 /sundae_meng * 体格检查 检查顺序 -由头到足 -左右对称比较 以器官的重要性来决定先后顺序（与个案问题最密切的器官为优先，再拟订顺序） 体格检查 /sundae_meng * 体格检查--系统性检查 减少遗漏线索机会 避免重复相同部位 减少个案翻动频率 节省时间 早期确立个案问题 体格检查 /sundae_meng * 体格检查前准备及注意事项 体格检查 /sundae_meng * 准备和清点常用器械 体温表 血压计 听诊器 叩诊锤 软尺、直尺 手电筒 消毒棉签 压舌板 标记笔等 体格检查 /sundae_meng * 仪表端庄、举止大方 环境：适当的光线和室温 安静舒适和具有私密性 查前先洗手 病人取仰卧位或坐位 护士站在病人右侧 体格检查的注意事项 体格检查 /sundae_meng * 体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射顺序进行，避免重复或遗漏。 手脑并用：边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义 及时发现新的异常情况 体格检查的注意事项 体格检查 /sundae_meng * 问候病人，自我介绍 态度和蔼，关爱病人 体检注意事项 说明目的、争取病人配合 操作动作轻柔、准确、规范 内容完整、重点突出 体格检查 体格检查的注意事项 /sundae_meng * 简短交流 消除紧张情绪 增强信任感 观察发育、营养、