AGI分级的临床意义及早期肠内营养1资料教程.ppt

喂养不耐受综合征（FI）中的争议 喂养不耐受是最主要的导致喂养中断的原因 如果单次胃残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养 (2D)。 事实是否如此呢 误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系 Metheny N. Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):512-9; Can we stop measuring GRV?停止测量GRV? difference, 0.9%; 90% CI, ?4.8% to 6.7% no effect on ICU-acquired infections, mechanical ventilation ICU LOS, or mortality rates. NS Reignier J JAMA. 2013;309(3):249-256. AGI分级的主要局限性 缺乏针对胃肠功能/功能障碍的客观检测指标 对AGI的分级没有确切的指标作为基础，也没有经过验证 对AGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述 证据较少，上述概念大部分是基于专家意见制定的 急性胃肠损伤（AGI）在ICU发生率高，影响预后，临床需要重视； AGI的分级诊断有助于提高认识，判断预后，并指导肠内营养和胃肠道功能支持治疗，具有一定临床意义 AGI的分级目前主观性强，缺乏客观评价标准，治疗证据强度低，尚需要更好的客观指标和更多的临床研究(RCT)不断验证和完善分级诊断标准。 早期肠内营养及实施策略 关于营养支持的两条定律 如果肠道能用，就使用肠道 如果肠道不能工作，想办法让它工作起来 没有任何疾病能从饥饿中获益 AGI 和 EEN的实施 AGI 1级 建议损伤后24-48h内，尽早给予EN AGI 2级 开始或维持EN； 如不耐受，可尝试给予少量EN AGI 3级 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量EN AGI 4级 暂时不给予营养 Intensive Care Med, 2012,38:384–394 只有EN，才能 维持和保护胃肠道结构与功能的完整性 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障） 防止细菌移位、应激性胃肠道损伤 PN仅限于： 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时 EN优势 重症病人营养支持的基础原则 ICU病人群体中，肠鸣音的存在与否、是否有排气排便是肠蠕动指标，并非肠吸收功能指标，不作为启动EN的必要条件 重症患者常存在胃排空延迟或胃瘫，但小肠吸收功能尚可存在；对于有EN适应证患者，应尝试早期EN的同时，不断评价耐受性 无任何资料表明PN对重症病人有益；目前已有的证据显示PN能增加并发症和病死率 胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量 400 ml或者病人不耐受(腹胀、呕吐),否则不要夹闭营养管 当营养管突然中断，应当给予5%或10%葡萄糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖（特别行胰岛素治疗时） 重症病人“喂养”流程 入ICU即放置OG管 立即以20 ml/h的速度启动管饲。每6h监测潴留情况 12h后增至40 ml/h；24 h后速度增至60 ml/h；3-4d后增至70-80 ml/h 如果潴留超过400 ml或恶心、呕吐、腹胀： 促进胃排空 给促动力药（红霉素） 降至之前喂养速度的一半 如果病人仍不耐受，放置小肠营养管 误吸风险高的病人（譬如严重多发创伤和有胃瘫病史),入ICU即放置小肠营养管是明智的 病人的床头应该抬高30度，以减少误吸风险 启动胃肠的意义大于营养支持本身！！ 恢复正常功能； 防止胃肠道应急性损伤； 防止病源微生物及毒素移位、MODS EN营养成分的选择 选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能； 消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44(17):1167-1177 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志,2009,44(11):788-790. 神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识.中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059. 胃肠功能损伤对肠内营养制剂的需求 胃： 胃动力减退 胃潴留 反流误吸 肠： 消化吸收能力下降 肠屏障功能损伤 胃排空快 易消化吸收 有效维护肠屏障 促进肠功能恢复 1980s以前：机体应激时，肠道处于 “休眠状态” 1980s以后：机体应激时，肠道是“中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全身60％的淋巴细胞 肠道功能的重新认识 肠道功能与临床 预后密切相关 小肠 血流动力学不稳定时的第一个受损器官？ 液体复苏后，最后一个恢复的器官 粘膜受损，各种屏障功能减弱 肠内营养难以启动 结肠 内稳态失衡 菌群紊乱 粘膜细胞损伤 细