尼莫地平在外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH.doc

尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）专家共识 ( 征求意见稿1 ) 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会 中华创伤学会神经创伤专业组 一、现 状 外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是颅脑损伤死亡和病残的主要原因之一。随着临床医学不断进步，药物治疗颅脑损伤患者的临床循证医学证据不断增加。该共识对2008年《中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南》关于尼莫地平部分的内容进行更新和补充，以便客观及时地反映该领域最权威的科学结论，使我国神经外科医生对尼莫地平治疗tSAH有更新、更全面的认识，进一步规范tSAH治疗，以造福广大患者。 2007年科克伦（Cochrane）中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降1。美国心脏协会（AHA）2、加拿大3及意大利4等多个国家和地区的aSAH诊疗指南中也极力推荐尼莫地平为防治脑血管痉挛（CVS）的首选药物。以往研究显示，tSAH和aSAH具有相似的病理生理机制，均可导致脑血管痉挛，从而造成脑缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。据报道，tSAH后有高达40%～80%的患者出现脑血管痉挛，60%的患者出现不良预后。鉴于tSAH患者同样存在神经元和血管损伤的病理机制，进一步探索和回顾尼莫地平在tSAH中的应用价值成为临床的关注和期待。 另一方面，目前临床颅脑损伤治疗药物非常有限。2008年《中国颅脑创伤脑保护药物指南》中，由于ATP、辅酶A、维生素B6和维生素C的临床长期使用无毒副作用、价格低廉和药理学作用而作为临床推荐使用，但也未获得Ⅰ级临床循证医学有效性证据的支持5。尼莫地平作为临床广泛使用的神经保护及扩张脑血管药物，在颅脑损伤/tSAH中的应用一直受到国际研究者的关注，因此回顾以往研究及关注新循证就显得至关重要，以便为临床提供颅脑损伤治疗的有价值的参考意见。 二、循证医学证据 欧洲和国际多中心曾对钙离子拮抗剂－尼莫地平治疗颅脑损伤和tSAH的有效性和安全性进行了为期12年、共四期前瞻性随机双盲临床对照研究，统称为HIT研究。以下先简要回顾一下这些研究的主要方法和结果。 HIT 1研究6： 在英国和芬兰、6个中心进行 目的：探索尼莫地平是否能够减少颅脑损伤后不良预后的发生率并提高生存率。 方法：研究对象为颅脑损伤24小时内的351例患者，入组时对简单指令无应答。其中176例患者接受尼莫地平静脉滴注治疗，开始剂量为1mg/小时，如果用药两小时后无低血压等不良反应，则将给药剂量增至2mg/小时，持续7天；另有175例患者接受安慰剂治疗。 结果：6个月后，尼莫地平组患者预后良好的比例为53%，而安慰剂组为49%，尼莫地平组获得预后良好的患者比例相对增加8%，但两组之间无统计学显著性差异。 结论：尼莫地平对重型颅脑损伤患者的预后并没有表现出明显作用（即预后良好率比对照组增加＞15%），但HIT1研究提示显示尼莫地平对这些患者有一定效果，可能带来临床获益，需要更大样本的进一步研究。 HIT 2研究7： 在欧洲13个国家、21个中心进行 目的：确定尼莫地平是否能将重型颅脑损伤后6个月的患者预后良好的比例提高10%。 对象：研究对象为颅脑损伤24小时内的852例患者，入组时对简单指令无应答。其中423例接受尼莫地平静脉滴注治疗，开始剂量为1mg/小时，如果用药两小时后无低血压等不良反应，则将给药剂量增至2mg/小时，持续7天；其他429例接受安慰剂治疗。 结果：6个月后，尼莫地平组患者预后良好的比例为60.5%，而安慰剂组为59.4%，两组之间无统计学差异。但是对于入组研究前CT扫描显示tSAH的患者，发现尼莫地平具有改善预后的作用。在符合治疗方案的SAH患者中，尼莫地平组有44%预后不良，而安慰剂组为61%（P0.05）。 结论：试验虽然否定了尼莫地平可以将预后良好的患者比例提升10%的主要假设，但发现尼莫地平可能有益于某种特定类型的颅脑损伤的治疗。结合tSAH这一亚组结果以及尼莫地平在治疗自发性SAH方面的有效性，为下一步专门针对tSAH患者的研究提供了逻辑基础。 3. HIT 3研究8： 在德国21个中心进行 目的：探索tSAH患者接受尼莫地平治疗是否能降低不良预后的发生率。 对象：初始CT扫描中显示tSAH的123例患者被纳入研究。入组标准包括年龄16至70岁，并于颅脑损伤后12小时内进入研究，不考虑患者的意识水平。患者随机分配接受尼莫地平或安慰剂治疗，具体方法为头7～10天静脉给药（2 mg/h），之后继续口服给药（360 mg/d）至第21天。 结果：使用尼莫地平进行治疗的患者在6个月时的预后不良（死亡、植物生存、或重残）比率明显低于安慰剂治疗的患者（