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关于城镇医疗保险制度存在的问题及改革分析 摘要：日益高涨的医疗费用和医疗纠纷问题，以及医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国医疗保险制度的发展。这是由医疗保险的特殊性决定的，医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险。 关键词：城镇；医疗保险；制度；问题；分析 医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。2009 年4 月2 日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近三年，广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。 一、我国医疗保险改革的背景及进程 建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，而随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。一方面，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度，即出现了生产能力跟不上消费水平的现象；另一方面，这种医疗制度还造成企业之间负担的差距过大，如新兴产业老职工少，企业医疗开销便相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱，而且有日益加重的之势。另外，针对特殊人群的某些医疗优惠政策的弊端也日益显现，“一人看病，全家吃药”、“小病看成了大病，没病看成了有病”的现象也屡有发生。图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业的。造成了什么后果？浪费。 二、城镇医疗保险制度改革取得的成效 1. 统一的医疗保障管理系统已建立初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立 了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。 2. 建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制 按照医疗保险改革政策的规定，医疗费用由单位和个人共同承担，用人单位和职工个人统一缴纳医疗保险基金，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。 3.形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制 通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者的自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，因此医疗费用浪费现象在一定程度上有所遏制。 三、城镇医疗保险制度存在的问题 1.医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008 年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18 亿，但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右）。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。 2.医疗费用上涨过快 作者简介：沈一红，女，河北衡水人，经济师，从事医院医保管理研究。根据调查，2000 年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5 亿元，2007 年达1 152.2 亿元，增长了将近10 倍。相关统计资料显示，1990—2003 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990 年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，并且已经远远超越了民众的经济承受能力。另外，患者平均住院医疗费用也由1997 年的2 384.3 元上升到2005 年的4 661.5 元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。3.医疗资源配置不合理、效率低下目前，中国的优秀卫生人才以及高新技术大都集中在大城市的大医院，城市社区缺医少药的状况并没有完全改变。许多患者在当地医院难以得到有效救治，便会集中到城市中的 大医院，这样不仅加重了医院的负担，而且增加了患者自身的经济负担，出现严重的“分布两极化”现象。 以西安市为例，该市居民约800 万人，有三甲医院28 家；而有些千万人左右的地级市，三甲医院的数量却屈指可数。有数据