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机械通气  2013.5.15;机械通气;呼吸系统的解剖;什么是呼吸？;肺通气生理;肺通气可以看作是动力克服阻力的过程 结果是产生气体的运动 呼吸的调节 呼吸中枢（桥脑） 呼吸的反射性调节 呼吸的化学性调节 动力不足 和/或 阻力增大 均可导致通气功能衰竭;肺换气生理;通气（V）/ 血流（Q）;什么是呼吸衰竭？;换气功能障碍为主的呼吸衰竭？;通气功能障碍为主的呼吸衰竭？;机械通气; 上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭 严重低氧血症的患者 由于各种疾病导致呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 预防性机械通气;机械通气的相对禁忌症;机械通气分类; 临床上根据患者和呼吸机承担呼吸作功的不同，将机械通气分为三类(或称为级别，见图-1)： 1.控制通气 ： 呼吸机承担100%呼吸作功，称为控制通气。 2.辅助通气 ： 由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的维持和吸气向呼气的切换，呼吸机承担的呼吸作功大于患者，称为辅助通气。 3.呼吸机辅助的自主呼吸 当吸气向呼气的切换也由患者控制，患者承担的呼吸作功多于呼吸机时，成为呼吸机辅助的自主呼吸。 ;;机械通气的时相;一、吸气触发阶段（trigger）; 压力触发（ pressure triggering ）：当患者作出吸气动作时，呼吸机管路内压力降低。呼吸机感知到管路内的压力变化并启动送气，为压力触发（图2）。压力触发通常需要呼吸机配备压力传感器，通常在以下三个位置感知压力： （1）呼吸机内部管路靠近送气口的位置； （2）呼出气进入呼吸机的位置； （3）近端气道（Y形连接处）。;图2 压力触发时的压力-时间曲线 压力触发灵敏度通常设定为-0.5至-2.0cmH20之间。; 流量触发（ flow triggering ）：患者的吸气动作也能影响到呼吸机管路内的气流。当呼吸机感知到管路内气体流速变化并启动送气时， 称为流量触发。 目前通常采用背景气流（base flow或bias flow）的方法实施流量触发。呼吸机在上一次呼气末以一个恒定的背景流量由吸气阀提供气体到呼吸机管路中，经Y形接口从呼气阀排出。通常将背景气流的流速设定为5-10L/min，再设定流量触发灵敏度，常为1-3L/min。当呼吸机监测到背景气流速度变化时，开始送气。 ;;相对于压力触发方式，流量触发的优点在于;注 意！！;二、吸 气 相; ; 定压模式下气道压力为预设参数，VT即为变量。这是最基本的变化规律。 流速和时间也会对容量和压力产生影响。相同VT和呼吸频率条件下，吸气峰流速越大，吸气时间越短，气道峰压越高（图5）。; 呼吸频率不变时，VT、流速和时间三者是耦连在一起的，设定了Vt和峰流速，吸气时间（或吸呼比）也就被确定下来；反之亦然。但有一种例外，即吸气暂停（inspiratory pause），也称吸气平台（inspiratory plateau），当以预设的流速输送完预设的VT后，不立即打开呼气阀，而是停顿短暂的一段时间（设定值一般为零点几秒到2秒）。吸气暂停延长吸气时间，并使气道压力波形出现平台（图4）。 ; 吸气平台压可视为肺泡压的估计值，并用于计算静态顺应性[Cs=VT/（平台压-PEEP）]。 但须注意：吸气末停顿虽可改善肺内气体分布，但若明显延长吸气时间，则将对血流动力学产生不利影响 （顺应性：单位压力下的容量变化。）;气道峰压 是对抗气道阻力和弹性阻力的综合结果，决定气道峰压的因素包括：气道阻力、顺应性、吸气流速和潮气量。当应用吸气停顿时，将出现平台压，是对抗弹性阻力的结果。峰压与平台压的差值是对抗气道阻力的部分，计算公式为： 气道阻力=(峰压-平台压)/吸气流速 吸气气流 呼吸机也能提供不同形式的吸气气流，当前常用的主要是持续流量、减速流量和正弦流量。不同的气流形式也对气道压力的形态和特点造成影响。; 如上图发现，持续流量产生的气道峰压较减速流量为高，减速流量产生的气道平均压较持续流量为高。现在一般认为，与其他气流形式相比，应用减速流量时气体在肺内分布较好，导致肺泡过度膨胀的可能性较小。 A.持续流量、定容模式B.减速流量压控C.减速流量定容模式D.正弦流量定容模式; 在以往的定压模式下，呼吸机总是在最短的时间内达到设定的吸气压力。而当今多数新型呼吸机都将压力上升时间或称为压力上升斜率改进为一种可调参数（图7） 。 一般情况下，对于