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医疗保险基金管理的研究 　　摘 要 安徽省某县目前正着力深化基本医疗保险制度改革，深入推进全民参保计划，完善基本医疗保险付费方式改革，切实保障医保待遇水平，多措并举保障基金平稳安全运行，优化和创新经办服务流程，切实维护广大群众的根本利益。本文通过简要回顾该县城镇职工基本医疗保险基金运行情况，总结了基金管理运行中存在的一些问题，提出了促进基金平稳运行的建议，希望能为进一步加强医保基金管理、提升服务能力提供参考。 　　关键词 职工医保 基金 老龄化 优化对策 　　一、医疗保险基金运行现状 　　（一）参保情况 　　2016年，该县以巩固和扩大医疗保险覆盖面为重点，落实推进参保登记。截至年底，全县城镇职工基本医疗保险参保人数41742人，其中在职28331人，退休13411人，参保人数完成全年目标任务。 　　（二）基金收支余情况 　　基金总收入规模持续扩大，缴费收入增速正常。2016年，全县城镇职工医保基金收入11816万元，其中统筹基金收入7164万元，占比为60.6%；个人账户基金收入4652万元，占比为39.4%。基金总收入同比增加2291万元，增幅为24%，同比增长5个百分点。 　　基金支出控制增长。2016年，通过实行基金预算管理、推进总额预付控制、强化稽核检查等措施，有效控制了医保基金支出的过快增长，全县职工医保基金总支出9557万元，同比增加1448万元，增幅为17.86%。其中统筹基金支出5868万元，增幅为14.97%；个人帐户基金支出3689万元，增幅为22.76%。 　　基金累计结余保持持续增长。2016年，全省城镇职工基本医疗保险基金累计结余6100万元，同比增加2259万元，增幅为58.8%，其中统筹基金结余为2174万元，占比为35.6%；个人账户基金结余为3926万元，占比为64.4%。 　　（三）医疗保险待遇 　　全县参保人员住院次均医疗费用为7675元，同比上升58元，升幅为0.76%；本地住院次均医疗费用为5493元，同比下降116元，降幅2.4%，降速同比下降0.5个百分点。随着职工医保大病保险等政策的实施，基本医疗保险待遇不断提高，2016年享受大病保险待遇132人次，发生医疗费用1237万元，个人实际报销比例达到75%。 　　二、医疗保险基金运行存在的问题 　　（一）参保人群老龄化问题 　　该县2010～2016年在职退休比分别为2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1，呈现连续下降趋势，参保结构老龄化态势继续扩大。2016年在职退休比明显低于全省2.38∶1的平均水平，也低于所在市2.43的平均水平。退休人员医保待遇支出远高于在职职工，随着参保人员结构老化，基金收支平衡压力日益加大。 　　（二）医疗保险基金问题 　　近年银行利率多次下调，利息收入随之减少；经济增长速度减缓，财政投入力度减弱，带来财政是否可支撑的问题。且医保待遇只能上升不能下降，使得医保有滑向福利制度的危险，基金收支平衡压力不断加大。该县统筹基金仅能支撑5～8个月，达不到原则上支撑6～9个月的要求。 　　（三）定点医院合作问题 　　该县过去十多年实行医保据实结算的模式，客观上使定点医院在很大程度上形成了思维定式，由于实行总额预付控制，因此部分定点医院在思想上难以接受，存在抵触情绪，在诸多方面不予配合医保工作。 　　三、医疗保险基金运行优化对策 　　（一）控费与医疗质量动态平衡 　　虽然医院和医保经办机构之间存在着争议，但是两者有共同目标，在实践中寻求一种共赢的动态平衡，才能同时满足双方利益。医保经办机构方面，要坚持和完善总额控制工作，既要建立约束机制，又要防止推诿病人和过度医疗的问题，还加强同医疗机构的沟通协调和政策宣传，争取获得各方支持；医院方面，进行合理检查、用药，通过提高医疗服务水平及能力，在降低次均费用的同时减少转院人次；加强平均住院日管理，制订考核方案，限定平均住院日标准，多措并举防止不合理医疗费用的发生。 　　（二）政策调整 　　医药机构方面，取消两定资格审查事项，由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理，并遵循公开透明、公平规范、有序竞争的原则。 　　慢性病费用报销方面，简化慢性病报销程序，对部分门诊慢性病按不同类别实行不同的限额管理，减少不合理的资金支出。 　　医疗与生育保险合并方面，通过两险种合并，将会扩大生育保险征缴面。在试点工作中要做到统一参保登记、统一基金征缴及管理、统一医疗服务管理、统一经办及信息服务，并保证女职工生育期间的生育保险待遇不变。 　　异地结算方面，首先要主动开展与国家异地就医系统联调测试，9月底