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第二节 造血功能障碍性贫血中的应用 昆医附二院血液科 尹列芬 目录 RBC生成过程 再生障碍性贫血（AA） 再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA），简称再障，是因为物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。是一种自身免疫性疾病，造血组织的免疫损伤为主要病理机制。 AA 特征：造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代。 临床表现： 全血细胞减少，主要为进行性贫血； 易感染或反复感染； 出血倾向或出血； 无肝、脾、淋巴结肿大。 AA—临床分型 国内 急性AA 慢性AA 国外 重型AA（Ⅰ型、Ⅱ型） 轻型AA （Ⅰ型、Ⅱ型） AA—临床分型 急性AA（重型Ⅰ型）：起病急，进展快，病程短。进行性贫血，常伴严重出血、内脏出血；感染，甚至败血症。疗效预后差。 慢性AA（重型Ⅱ型）：起病缓，进展慢，病程长（4年以上）。贫血为主，出血、感染较轻。预后较好。 先天再障：少见，有家族性，贫血多发生在5~10岁，面色萎黄，伴智力发育缓慢，体格发育障碍，多数伴先天畸形。 AA—病因分类 先天性AA（Fanconi anemia，FA） 一种进行性骨髓造血功能衰竭伴多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传病。 获得性AA 原发性AA 继发性AA AA—继发AA病因 化学因素 药物—苯及其衍生物、细胞毒药物、氯霉素等； 化学物质—剂量相关、个体敏感性相关； 生物因素 病毒感染—肝炎病毒、EB、微小病毒等； 物理因素 电离辐射—高能γ和X射线、放射性同位素等；与剂量呈依赖性效应。 AA—病理机制 AA—检验 【血象】全血细胞↓网织红细胞绝对值↓为主。 贫血为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。 各类WBC ↓，以中性粒明显，淋巴细胞比例相对 增多。PLT ↓，体积小、颗粒少。 急性AA：Ret＜1%，绝对值＜15×109/L；中性粒 绝对值＜0.5×109/L；PLT ＜20×109/L. 慢性AA：Hb ↓较慢，Ret ↓ 、中性粒↓ 、PLT ↓ 但减低程度达不到急性AA的程度。 AA—检验 【骨髓象】 急性AA：红髓脂肪变。涂片见脂滴增多。多部位穿刺均显示有核细胞增生减低。三系↓，早期阶段细胞少见/不见，巨核细胞减少/缺如，无明显病态造血。非造血细胞比例增高，＞50%，淋巴细胞比例可高达80%。骨髓小粒镜下为空网状或一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少。 AA—检验 【骨髓象】 慢性AA：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力，需多部位穿刺或活检助确诊。多数患者骨髓增生减低，三系/两系↓，巨核细胞↓明显。非造血细胞比例增加，常＞50%。若穿到增生灶：增生良好，红系代偿增生，核固缩“炭核”样晚幼红多见，粒系减少，主要为晚期或成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞多见。 AA—骨髓涂片 AA—检验 【骨髓活检】 骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（＜0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞），非造血细胞比例增加，并见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。具有重要诊断价值。 【其他】 铁染色见细胞内、外铁均增加；中性粒细胞NAP活性↑；体外造血祖细胞培养细胞集落↓，外周血RBC生成素↑；骨髓核素扫描可判断整体造血功能。 AA—诊断 【国内诊断标准】（1987年修正） 全血细胞减少，Ret绝对值↓，淋巴细胞相对↑。 骨髓至少1个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须巨核细胞↓ 、淋巴细胞相对↑ ），骨髓小粒非造血细胞↑（骨髓活检造血组织↓ ，脂肪组织↑ ）。 除外引起全血细胞↓其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨纤、AL、恶性组织细胞病等。 AA—诊断 【国外诊断标准】（Camitta提出） 重型AA：①骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%则造血细胞＜30%；②血象须具备中性粒细胞＜0.5×109/L、校正的Ret数＜1.0%、PLT＜ 20×109/L三项中的两项。若中性粒细胞 ＜ 0.2×109/L为极重型再障。 轻型AA：①骨髓增生减低；②全血细胞减少。 AA—鉴别诊断 PNH：获得性克隆性疾病，与AA密切，可相互转化。不发作PNH与AA相似，但出血及感染较轻，中性粒NAP不高；Ret绝对值高于正常，骨髓红系增生明显；细胞内、外铁均减少；溶血性实验室检查（如流式细胞术检出CD55和CD59表达缺陷）可确诊。 MDS：造血干细胞克隆性疾病，PB全血细胞/两系、一系减少需与AA鉴别。MDS以病态造血为特征。 其他：骨纤、AL、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、