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编号（学号）： 广东省中小学生健康检查表 学校名称： 入学年份： 班级： 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭住址： 联系电话： 建表日期： 年 月 日 检测项目 形 态 和 生 理 功 能 检 查 身高（cm） 体重（kg） 血压（mmhg） （收缩压/舒张压） / / / / / / 腰围▲（cm） 肺活量▲（ml） 臀围▲（cm） 建议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查项目 五 官 检 查 眼 裸眼视力 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 检查屈光 左 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 右 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 □近视□远视□其他 弱视 沙眼 色觉● 口 龋齿 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 腔 牙周 听力▲ 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 左 /右 耳 鼻 扁桃体 建议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：▲ 为选测项目，以下同 色觉为小学入学新生必检 检测项目 内 科 检 查 心 肺 肝 脾 建 议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查项目 外科检查 头 部 颈 部 胸 部 脊 椎 四 肢 皮 肤 男性外生殖器● 建 议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：●男性外生殖器为小学入学新生必检查 检测项目 实 验 室 检 查 血 常 规 检查 血红蛋白 g/l g/l g/l g/l g/l g/l 红细胞 白细胞 血小板计数 蛔虫卵▲ □阴性□阳性 □阴性□阳性 □阴性□阳性 □阴性□阳性 □阴性□阳性 □阴性□阳性 肝功能 结核菌素试验● ABO红细胞定型● 建 议 医生签名 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：●ABO红细胞定型为小学入学新生必检，结核菌素试验为小学、初中入学新生必检 试验和询问项目 填 写 内 容 小学入学前预防接种史（查验预防接种证） 卡介苗 已全程接种 □ 未接种 建议： 乙型肝炎疫苗 已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议： 麻疹疫苗 已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议： 脊髓灰质炎疫苗 已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议： 百日破疫苗 已全程接种 □ 未接种 □有漏种 建议： 其他疫苗 入学后预防接种史 既往病史 青春期发育 男生：若出现遗精：首次遗精年龄 岁。 女生：若出现月经：初潮年龄 岁 医生签名 询问日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日