德国商业健康保险发展的现状及的经验借鉴.docVIP

德国商业健康保险发展现状及经验借鉴 　　一、德国商业健康保险的现状 　　 　　德国医疗保障体制是典型的社会保险模式，即雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。社会法定医疗保险是该体制的主体而商业健康保险只处于补充的位置。在德国月（或年）工资收入低于法律规定的界限（2005年为3900欧元/每年）的居民必须参加法定医疗保险,只有工资收入超过法定工资线的居民才可以自由选择参加商业健康保险。政府的政策法规决定了德国商业健康保险的发展空间，但是在有限的空间内德国的商业健康保险却用数字向我们证实了它的良好发展。 　　商业健康保险覆盖了约10%的德国居民，800多万的人口正在享受着商业健康保险提供的高质量的医疗保险服务。目前德国商业健康保险已成为该国商业保险中的重要一支，保费收入超过车险的保费收入。如图1所示，2006年德国商业健康保险公司保费收入为商业保险总保费收入的18%，远远高于目前我国商业健康保险5.46%市场份额。 　　德国商业健康保险市场上目前有48家保险公司从事商业健康保险的经营，其中以DKV为首、Debeka和Allianz次之，三大商业健康保险公司的市场份额（按保费收入统计）高达38%以上。2006年德国商业健康保险保费收入为266.1亿欧元（不含长期护理），赔付支出为172.7亿欧元（不含长期护理），赔付率为64.9%（不考虑年龄准备金，计提年龄准备金后赔付率为78.2%），佣金支出比例为8.46%，管理费用比例为2.76%。较低的赔付率以及管理费用反映了德国商业健康保险良好风险控制以及运营管理能力。而我国，据不完全统计，80%以上经营商业健康保险的公司的赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。在看到差距的同时，我们更应该深思数字背后的东西：德国的商业健康保险是如何做到的，它的哪些发展经验值得我国学习借鉴？ 　　 　　资料来源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. 　　 　　二、德国商业健康保险发展经验及对我国的启示 　　 　　1.政府层面 　　商业健康保险的良好发展离不开政府政策的支持与监管。德国政府在发展商业健康保险过程中积累的以下方面的经验，对我国具有积极的参考作用。 　　（1）严密的健康保险法律框架 　　作为高度成熟的健康保险市场之一，德国有着严密的健康保险法律框架。德国政府自1883年开始相继颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》等一系列的相关法律，对商业健康保险的保障人群、保障范围、允许选择商业健康保障的收入门槛都有明文的法律规定，使商业健康保险和法定医疗保险之间有着界限清晰、分明。 　　（2）政府严格的分业监管 　　德国政府对健康保险实行分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险公司不得经营健康保险，健康保险公司也不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险经营主体得以专心致志的发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等方面发展了极其系统而又十分精细的理论和技术，积累了丰富的经验。 　　2.商业健康保险公司运营层面 　　（1）拓展价值链，深度耕耘健康产业 　　德国商业健康保险的良好发展，离不开商业健康保险公司对价值链的充分拓展，对健康产业的深度耕耘，德国最大的商业健康保险公司DKV更是这方面的楷模。DKV对健康保险的价值链进行细分与拓展，设立相互独立的六大商业健康保险子公司（他们分别是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），从各个环节实现健康保险价值的创造。如goMedus,在门诊领域提供高质量的医疗救治；miCura提供以人为本的护理服务；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度护理，使老年人在家中就可以得到温馨的家庭式服务；APA专门进行慢性疾病的管理与控制等。对健康产业的深度开发，使DKV赢得了消费者的信赖，业务收入稳健增长，成为欧洲最大的商业健康保险公司。 　　（2）在政策变动中开创商业健康保险的“蓝海” 　　政府的政策变化对商业健康保险的发展会产生重大影响，有时带来机遇，有时则提出更大的挑战。尤其在德国这个社会保险为主的国家，政策的变动对商业健康