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PAGE PAGE 7 工程招标代理机构资格申请表 企业名称： 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制  填 表 说 明 一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。 二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。 三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写 五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明： 本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明： 本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 年 月 营业执照注册号 开户银行及账号 银行 注册资金 万元 详细地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） ××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮编 ××××××× 法定代表人 ××× 是否本单位专职人员 是 学历 ×× 电话 ××××××× 技术经济 负责人 ××× 是否本单位专职人员 是 职称或执业注册资格 ×× 从事工程管理年限 ××年 财务负责人 ××× 是否本单位专职人员 是 学历 ×× 电话 ××××××× 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员 ×× 人 其中具有造价工程 师执业资格人员 ×× 人 营业 范围 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 资金及经营情况 资产总额： ×× 万元 资本金： ×× 流动资金： ×× 所有者权益：×× 万元 法人资本金： ×× 所得税： ×× 负债总额： ×× 个人资本金： ×× 净利润：×× 资产负债率： ×× 营业盈余： ×× 资本收益率： ×× 近三年内 经营情况 近三年内代理 招标的工程累 ×× 万元 计中标金额： 近三年内代理中标金额3000万元以上工程 ××个（甲级填写） 近三年内代理中标金额1000万元--3000万元的工程 ××个（乙级填写） 近一年内 经营情况 近一年内代理 招标的工程累 万元 计中标金额： 近一年内代理中标金 额1000万元以上、 个 3000万元以下的工程： 二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年） 承担过的主要代理项目 序号 工 程 名 称 委托单位 招标代理内容及代理 起止日期 招标代理工程中标金额（万元） 中标通知书编号 委托单位联 系人和电话 委托人评价 意见 1 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 2 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 3 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 4 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 5 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 6 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 7 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 8 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 9 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 10 ×××× ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ×××× ××× 11 …… …… …… …… ……