ESBLs应对策略-中国专家共识培训讲学.ppt

腹腔感染的治疗时机 腹腔感染发生率较高，易合并败血症，严重腹腔感染是导致患者死亡的重要原因之一。 腹腔感染强调早期治疗，研究表明，抗生素治疗延迟一小时，病死率可能增加7%。 一旦患者被诊断或疑为腹腔感染，应尽快开始抗感染治疗。 伴感染性休克者, 应立即给予抗感染治疗， 无感染性休克的患者, 应在急诊开始抗感染治疗 需要对感染病灶进行外科干预者，最好在外科手术开始之前，给予足够的抗感染药物治疗。 抗菌药物治疗疗程 对于无基础疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为4～7天。 对于有复杂因素或有严重基础疾病（如肿瘤等）、免疫缺陷、并发多器官功能衰竭、或感染病灶（如脓肿）没有得到有效控制或清除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的症状和体征消失再停止抗菌治疗。 产ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情较重，治疗时间需要延长。 产ESBLs细菌腹腔感染的治疗 抗菌药物的腹腔内使用 静脉使用抗菌药物及清除感染病灶是治疗腹腔感染的关键。许多抗菌药物经静脉给药后在腹腔内能达到有效的抗菌浓度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药物。 其他适当的干预措施 ?建议对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。 弥漫性腹膜炎的患者,?即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时,?尽快外科急诊手术；如果可行,?推荐通过经皮穿刺引流感染 灶,而非外科手术。 血流动力学稳定,?无急性器官功能衰竭的患者,?应紧急处理，在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下,?最长可以推迟24h再进行外科干预； 重症腹膜炎的患者,?如肠不连贯，腹壁筋膜缺失无法关腹?,或腹腔内高压,不推荐急诊或择期再次剖腹探查；、 一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染治疗,而不需进行外科干预,?但必须密切监测病情变化 不同感染部位的治疗 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系统及胸腔纵膈感染 粒缺伴发热 其他 610例HAP患者细菌分离情况 HAP中肠杆菌科细菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。 中华结核和呼吸杂志. 2012,29:739-746 产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗的推荐 肠杆菌科细菌是下呼吸道标本中分离的主要病原体，下呼吸道的标本，除了我们认为有意义的无菌标本如防污染的支气管毛刷、防污染的支气管灌洗等以外，痰液标本易被口咽部细菌污染，我们判断其临床意义，必须区分污染、定植和感染3种情况。 产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染感染的治疗的推荐 产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗 不同感染部位的治疗 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系统及胸腔纵膈感染 粒缺伴发热 其他 粒缺伴发热的定义 流行病学 10%-50%的实体瘤患者和＞80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 在国内的医疗条件下，当出现中性粒细胞缺乏时，感染发生率可能达到95.3%- 98.1%。 血液肿瘤患者出现粒缺伴感染中，ESBLs阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属阳性率分别达到50-60%和40-50%，死亡率高达11.0%。 危险度分层 注：不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗 粒缺伴产ESBLs细菌感染的治疗原则 去除产ESBLs细菌产生的诱因，尽快缩短粒缺时间。及时拨除各种侵入性导管（如外周静脉置管PICC，中心静脉置管等）、尽量缩短住院时间、严格广谱抗菌药物的使用等。做好手卫生及多重耐药菌的消毒，减少院内传播。 推荐对每位发热和中性粒细胞减少的患者在出现临床表现后立即应用经验性抗菌药物治疗，以防止感染扩散和病情恶化。抗生素的选择应该覆盖产ESBLs细菌。 推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素（特别是高危患者），也可以根据药敏试验和病情选择酶抑制剂复合制剂、头霉素类等联合氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类。 粒缺伴产ESBLs细菌感染的治疗推荐方案 不同感染部位的治疗 血流感染 尿路感染 腹腔感染 呼吸系统及胸腔纵膈感染 粒缺伴发热 其他 盆腔和中枢感染的治疗推荐 社区感染产ESBLs细菌的比例 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4. 中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119 中华医院感染学杂志.2008，18（1