【课件】病历记载相关法律问题知识分享.pptVIP

病歷記載相關法律問題;(一)實際案例;案例類型二：病歷隱私問題 2003年2月台北市著名的○○醫院無惡意洩漏病歷，導致精神科女病患的不安，女病患以隱私權受侵害為由，訴請損害賠償一百萬元。 該案肇因於一名自稱家屬者，持○○女病患的掛號證，向○○醫院的精神醫師徐○○掛號，轉述女病患的精神狀況後，以替女病患申辦保險事宜為由，申請病歷影印本。結果，那份病歷影印本成為女病患與丈夫離婚的證據之一。 (臺灣士林地方法院民事裁定90年度補字第297號 );二、病歷之定義;(一)狹義的病歷;(二)廣義的病歷;2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師法第17條) 3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、 家屬同意書(醫療法第63、75、79條、安寧緩和醫療條例第4、7條) 4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀錄(醫療法第67條);5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要(醫療法第71、73、74條) 6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條) 7、醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。 8、其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。 (參照林四海，〈醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢〉，《醫事法學》，第九卷第二期，頁24-25。 ); 診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自施行，其餘醫療行為得在醫師指示下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指示醫師負責。 (83.7.8衛署醫字函) ;醫師需親自記載病歷？;在負責教學的醫療機構中，病人可能接受包括實習醫師、住院醫師、主治醫師及主任醫師的診治後記載病歷，負責指導醫師於親自診察病人後，得視病人病情需要，經知會原診治醫師後，增刪原診治醫師醫囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應簽名以示負責。 ;護理人員之病歷記載;病歷記載主體;三、病歷之性質、功能與記載方式;刑法第220條準文書之規定;刑事訴訟法第 159-4 條（傳聞證據） 除前三條之情形外，下列文書亦得為證據： 一??除顯有不可信之情況外，公務員職務 上製作之紀錄文書、證明文書。 二??除顯有不可信之情況外，從事業務之 人於業務上或通常業務過程所須製作 之紀錄文書、證明文書。 三??除前二款之情形外，其他於可信之特 別情況下所製作之文書。 ;(二)病歷之功能;6、醫療訴訟中病歷之功能 在醫療糾紛中，病患如果要獲得勝訴，必須成功地證明三件事： （1）病患受有「醫療傷害」 （2）醫師之醫療行為有「過失」 （3）病患之醫療傷害和醫師之過失行為之 間具有「相當因果關係」 (桃園地方法院刑事判決92年度訴字第506號 被告○○供述、○○醫院病患劉○○之病歷表1 份：證明被告係被害人劉○○住院期間加護病房之主治醫師 ，且被告安排被害人接受如理由一所示之各項檢查。 ) ;(三)病歷記載方式;行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0930028601號 訴願人：顧○ 住址：台中市中區三民路二段○號○樓 右訴願人因違反醫師法事件，不服台中市政府93年6月11 日府授衛醫字第0930091652號行政處分書所為處分，提起 訴願： 緣訴願人顧○係台中市中區三民路二段○號○樓「顧○診所」負責醫師，其因未依規定於病患病歷上簽名或蓋章，且病歷上印有「婦產外內兒科」、「顧○婦外內兒科」等字樣，與原核准之診所名稱不符，經台中市衛生局人員於93年5月17日辦理年度督導考核時查獲，原處分機關台中市政府乃以訴願人違反醫師法第12條第1項及第2項規定，爰依同法第29條前段規定，於93年6月11日以府授衛醫字第0930091652號行政處分書處訴願人新臺幣二萬元罰鍰，訴願人不服，經由原處分機關向本署提起訴願，並經原處分機關檢卷答辯到署。 ;*;病歷記載方式（續）;病歷記載方式（續）;醫療法第69條(電子病歷) 醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。 ;電子病歷之法律規範 ;電子病歷合法建置流程圖;常見病歷不當記、補載方式;……..○○眼科九十年三月六日之病歷內，黑色筆跡記載之「Ｒ０?五、Ｌ０?五」確為其書寫，但其中藍色筆跡填載之「０」，則非其所寫，因其書寫字跡之間距一向偏大，若有誤寫，多使用修正液修正等語明確………. (臺灣宜蘭地方法院刑事判決93年度易字第239號，臺灣高等法院刑事判決95年度上易字第764號 ) ;1、字體勿潦草 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6