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吴鞠通三焦辨治用药的探讨 　　中图分类号：R241.8 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0069-03 　　摘要：本文对吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证、治法及用药进行了全面分析和探讨。温邪在上焦治法以辛凉宣透，甘寒生津；传入中焦阳明，热盛津伤，燥结腑实，以甘寒泄热生津，通下存阴扶正，湿温弥漫三焦，力畅中焦，上下兼之；温邪传入下焦，宜血肉有情之品填精补髓，介类沉降之物潜阳镇惊。其辨证施治及选方用药对临床具有重要的指导作用。 　　关键词 吴鞠通 三焦辨治 用药探讨 　　 　　清?吴鞠通，“采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精华，间附己意”，而成羽翼长沙之《温病条辨》。创三焦辨治之纲，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗大法，为温病的辨证施治开创了一大法门。其书被誉为“温病的津梁”，“温病的传世之作”，后世温病学家无不推崇备至。本文仅从辨治用药方面作一探讨，望贤达志士更上一层，俾吴氏之说大发光辉。 　　 　　1 治上焦如羽非轻不举 　　 　　肺为娇脏，为脏腑之华盖。“温邪上受，首先犯肺”。温病初起，邪犯手太阴肺，形成上焦风热证，其病机特点是风热犯病，肺气失宣，敷布失常。宜用疏风清热，轻清宣肺之品治疗。这类药物质地轻，其性升浮，能直达上焦病所，祛除上焦风热。故吴氏提出“治上焦如羽，非轻不举”。羽者，鸟翅膀之长毛也，其质轻而浮，举者上托，上升也，有趋上之势。即治疗上焦温病要用象羽毛那样轻清趋上的方法和药物，否则就不能直达上焦。 　　1.1 法用辛凉宣透，趋上达表；药用体轻质清，花、叶、皮、汁；性味辛凉甘润，微苦微寒，多入太阴肺经 吴氏治疗上焦温病，以辛凉宣透法为主，如辛凉甘微苦、辛凉甘微寒，辛凉芳香宣络等。制方用药多质地轻清上浮之品，性味辛凉甘润微苦微寒，入手太阴肺经。因“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。以桑菊饮、银翘散、五汁饮、鲜扁豆花、丝瓜皮、梨汁、细生地等轻清之品，很少用子类沉降下行及味厚腻滞之类。于篇首即驳吴又可用草果槟榔，子之坚者，直走中下，劫灼阴液。治太阴温病气血两燔，用景岳玉女煎去其温而腻浊之熟地及直趋下焦之牛膝，易以轻而不重，凉而不温之细生地发血中之表。 　　首方银翘散，乃“东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也”。并说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，勿犯中下，无开门揖盗之弊，有轻可去实之能”。 　　新加香薷饮即是从《太平惠民和剂局方》香薷饮加味而成。原方用香薷一斤，厚朴半斤，白扁豆半斤。吴氏改香薷为二钱，厚朴二钱，以鲜扁豆花易白扁豆，加银花二钱、连翘二钱。并说：“凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也，夏日所生之物，多能解暑，惟鲜扁豆花为最……。厚朴苦温，能泄食满，厚朴皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也”。 　　1.2 辛凉透邪兼甘寒生津，反对滥用苦寒化燥，引邪深入，治上犯中下 “盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平。”吴氏治疗上焦温病，除用辛凉宣透之品外，亦多用麦冬、沙参、细生地、石膏、知母等甘寒清热生津，反对滥用苦寒化燥。他在上焦15条热在营中用清营汤清营分之热，“去黄连者，不欲其深入也。“温毒咽痛喉肿之大头瘟，初起一二日，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。 　　1.3 用药剂量轻，煎煮时间短 吴氏在上焦用药均较轻巧，且多以散煎汤，取汁兑服。一者，上焦用药轻清，不宜重用，即“轻药不得重用，重用必过病所”。再则上焦温病初起，正气强胜而邪气轻微，稍借药力邪即能外达，乃“肺位最高，药过重则过病所”。如银翘散、桑菊饮即是。在银翘散方后注：“香气大出即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。 　　 　　2 治中焦如衡非平不安 　　 　　“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”。脾胃为后天之本，气血生化之源，同居中州，是人体气机升降出入的枢纽，其生理病理与其它脏腑的关系十分密切。脾主升清，胃主降浊；脾为阴脏，胃为阳腑；脾喜燥恶湿，胃喜湿恶澡；一脏一腑，一阴一阳，一升一降，在生理上二者必须保持升降相顺，燥湿相济。若其升降功能失调，则百病变化而生。所以，对于中焦病证的治疗，应谨守病机，以恢复脾胃功能为主，使之保持动态平衡。故吴氏提出“治中焦如衡，非平不安”，即治疗中焦病证的方法应该象秤杆那样，使其达到相对平衡，不偏不倚，恢复其正常的生理状态。如果不能使之平衡，中焦就不能平安无恙。所以用药既不能失之太薄，亦不可过于厚重，以中正平和为佳。 　　2.1 阳明温病