护理质量管理及持续改进方案-(2016年修订).docxVIP

护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 质量管理方针 “以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 护理核心制度落实率100%（合格分90分） 急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 分级护理合格率≥90%（90分合格） 危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格） 11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章 志 副主任: 邹国英 委员：胡其红 许财凤 封小莲 熊国凤 吴卫英 姜小英 解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 护理部质控:胡其红 邹国英 许财凤 封小莲 熊国凤 大科质控： 大内科： 熊国凤 张国花 曾淑华 胡月华 刘欢欢 吴卫英 大外科： 封小莲 章晓华 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙红 特殊科室：许财凤 李 琴 胡莉莉 黄 芳 付 敏 3、病区质控 内一科： 熊国凤 江文英 张海燕 内二科： 曾淑华 付艳霞 吴小凤 内三科： 胡月华 严玉兰 朱双双 感染科： 刘欢欢 姚秀华 外一科： 江 虹 黄红英 严才英 外二三科：章晓华 刘小婷 黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲 姜小英 游琪华 曾 珍 刘延 儿 科： 张国花 张永红 徐 玲 新生儿: 吴卫英 邹燕群 廖睿平 手术室： 解秀梅 陈伟群 罗红英 五官科： 邱仙红 张金英 章兰花 门急诊科：许财凤 付 敏 黄兴爱 重症科： 胡莉莉 胡美华 供应室： 黄 芳 曾小英 席永红 血透室： 李 琴 黄财花 各级质控小组职责 （一）护理部质控管理小组职责 1、在医院护理质量安全管理委员会的领导下工作，分为大内科、大外科和特殊科室三个质量管理小组，护理部副主任为组长，科护士长为成员。 2、定期深入科室检查指导急、危重病人的护理及抢救工作,了解科室实际护理工作质量及护士长的管理情况，并指导护士长运用护理质量管理工具及质控相关知识、方法和技巧做好质控工作，确保各专科护理常规正确执行,保障病人舒适安全。 3、护理质控管理组负责全院护理质量工作,按期将护理工作计划、工作重点,检查结果汇总后汇报给分管院长，并提交至质控科。 4、定期对各科的护理质量进行督查、指导、检查并提出相应的整改意见，并根据护理质量中存在的常见问题,修订护理制度、流程及预案以减少其发生。 5、每月将护理质控存在问题在全院护士长会议上进行反馈,并组织讨论，提出整 改措施以促进全院护理质量的提升。 6、每季度在全院护士会议上反馈护理质控工作情况（存在问题、原因分析、整改措施）。 （二）大科护理质控小组职责 1、大科质量控制小组由科护士长、各科护士长组成，科护士长为组长。 2、科护士长制定片区工作月计划、周重点，根据计划、重点进行护理行政查房与质量检查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。 3、根据护理部月计划组织片区护士长，每周按照质量考核标准进行护理