慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结.docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职务或职业： 年龄： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者： 患者本人 主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周 现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史：其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查 一般状况：T36.3℃， P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。 耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。 胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。 触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。 听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。 听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。 腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。 神经反射：膝键反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。 专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周; 2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。 处理意见：收住院治疗 医师签字：