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危险性较大分部分项工程落实施工方案专项行动检查表 年 月 日 项目名称 危险性较大分部分项工程 □基坑支护 □土方（隧道）开挖 □脚手架 □模板支撑系统 □起重机械安装、吊装及拆卸 □高陡边坡、爆破作业 □高层建筑防火 名称 检查内容 检查结果 备注 施工方案编制 方案编制、审核、专家论证程序是否符合规定 安全措施是否具有针对性和可操作性 相关单位和人员是否按要求签字和盖章 □符合 □不符合 方案实施情况 方案实施前是否进行安全交底 是否严格按照方案组织施工和指定专人进行监督检测 是否按照规定组织相关人员进行验收 □符合 □不符合 持证上岗情况 项目负责人安全生产考核合格证 是否持有有效证件 □符合 □不符合 安全员安全生产考核合格证 特种作业证 建设单位履职情况 工程安全报监时是否提供危险性较大分部分项工程清单 □符合 □不符合 监理单位履职情况 是否将危险性较大分部分项工程列入监理规划和监理细则 是否按规定审核专项方案 是否对方案实施情况进行现场监理 是否参加危险性较大分部分项工程验收 □符合 □不符合 存在的隐患 整改要求 检查人员（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： 监理单位项目负责人（签字）： 施工单位项目负责人（签字）：